Dilatation des bronches.docx

affections pulmonaires dilatation des bronches EMPHYSÈME asthme i - la DILATATION des bronches (DDB) ou bronchectasie Dilatation anormale et irréversible du calibre bronchique. Associée à une destruction du parenchyme pulmonaire adjacent. a - physiopathologie Cercle vicieux : Inflammation de la muqueuse Hypersécrétion de mucus Stase du mucus Infection bronchique b - causes 1) Dilatation Des Bronches diffuse a) Anomalies congénitales Maladie des cils immobiles Mucoviscidose Déficit immunitaire humoral b) Infections sévères de la petite enfance Coqueluche Rougeole Virus respiratoire syncytial Adénovirus 2) Dilatation Des Bronches localisée Séquelles de tuberculose Corps étrangers Tumeur bronchique Poumon clair unilatéral c - Diagnostic 1) clinique a) Suppuration bronchique chronique Toux Expectorations de mucus purulentes permanentes b) Hippocratisme digital c) Râles bronchiques 2) radiologique a) Radio du thorax standard Parfois normale Aspect en rayon de miel réticulé b) TDM thorax (scanner) +++ Avec des coupes bronchiques précises Dilatations sacciformes (en grappe) Dilatations cylindriques Massiliformes (en chapelet) c) Bronchographie à l'hydrast Ne se fait pratiquement plus. d - complications a) infectieuses : infections bronchiques Hæmophilus, staphylocoque doré Pyocyanique Rechercher cause ORL b) Hémoptysie Soit avec infection (minimes) Soit par hypervascularisation (abondante) c) Insuffisance respiratoire Souvent mixte e - traitement a) Médical Arrêt du tabac Kinésithérapie respiratoire +++ Prévention des infections : vaccination, soins dentaires Traitement des infections : ATB, Kiné +++ Bronchodilatateurs, O2 b) chirurgie Des formes localisées compliquées Transplantation pulmonaire si forme diffuse évoluée (espérance de survie : 50% à 2 ans). ii - les emphysèmes Augmentation permanente du volume des espaces aériens distaux situés au-delà des bronchioles terminales, avec destruction des parois alvéolaires. Trois types : Diffus : Emphysème centrolobulaire (fumeurs) Emphysème panlobulaire Localisés : Paracicatriciel a - Les formes diffuses 1) Centrolobulaire a) Tableau Type bleu bouffi Fréquent Prédomine au sommet Évolution d'une bronchite chronique (tabac) b) Cause Tabac c) Clinique Ancienne bronchite chronique Cyanosé Pléthorique Encombré, râles bronchiques Peu distendu Signes d'insuffisance ventriculaire droite (coeur droit) d) Radio Distension modérée Hyperclarté des sommets (par la raréfaction vasculaire) Bulles fréquentes Gros cœur Grosse artère pulmonaire e) Gaz du sang Hypoxie Hypercapnie f) Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) Syndrome obstructif +++ non réversible VEMs : Volume expiratoire maximum/seconde VEMs/CV : Volume expiratoire maxi par seconde/Capacité vitale Distension modérée DLCO normale initialement (capacité d'échange du monoxyde de carbone) g) Complications Insuffisance respiratoire chronique obstructive précoce Pneumothorax Surinfection Pneumopathies Embolie pulmonaire Bulles compressives h) Traitement Pas de traitement curatif efficace : seulement préventif Arrêt du tabac Vaccination : grippe, immovax, immuno-stimulants O2 Kiné respiratoire Traitement des complications Transplantations 2) Panlobulaire a) Tableau Type rose poussif Plus rare Plus diffus : prédomine aux bases Maladie dégénérative primitive b) Causes Déficit en 1 Antitrypsine Maladie de Marfan Augmenté par le tabac c) Clinique Plus jeune Dyspnée progressive Non cyanosé, maigre Diminution des bruits Très distendu Pas de signes d'insuffisance ventriculaire droite Expiration lente, lèvres pincées d) Radio pulmonaire Distension majeure Hyperclarté diffuse, aux bases Bulles moins habituelles Cœur et artère pulmonaire gros, mais plus tardivement e) Épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) Syndrome obstructif majeur +++ Distension majeure +++ (Augmentation CPT, VR, CRF) DLCO effondrée (reflète l'échange entre la membrane et le sang) f) Complications Insuffisance respiratoire chronique obstructive tardive Pneumothorax Surinfections Pneumopathies Embolie pulmonaire Bulles compressives g) Traitement Pas de traitement curatif efficace Traitement préventif : Prévention : arrêt du tabac Vaccination : grippe, pneumovax, immuno-stimulants O2 Kiné respiratoire Traitement des complications Administration d'1 Antitrypsine (en expérimentation) b - Les formes localisées Maladies fibrosantes : Tuberculose Sarcoïdose Silicose iii - l'asthme a - Épidémiologie Maladie fréquente des grosses bronches. 5% de la population. De plus en plus fréquente chez les enfants. En augmentation dans les pays industrialisés. b - physiopathologie 1) hyperréactivité de la trachée et des bronches Due à des facteurs irritatifs variés qui induisent un rétrécissement diffus des voies respiratoires. Mécanismes associés : Inflammation des voies aériennes Bronchospasmes 2) Hyperréactivité des bronches Diminution du calibre des bronches provoqué par divers stimuli. Elle existe chez : 99% des asthmatiques 50% des rhinites allergiques Certaines broncho-pneumopathies chroniques non-obstructives (BPCO) Rare chez les sujets normaux Donc non spécifique. Facteurs déclenchants : Allergies Infections bronchiques Air froid ou sec Effort Facteurs endocriniens Facteurs psychiques Inhalations toxiques 3) Deux types d'asthme a) Asthme extrinsèque Première crise : 5 à 20 ans Terrain : Atopie (terrain asthmatique) Tests cutanés : positifs Hyperéosinophilie : tend à s’accroître Immunoglobuline E : souvent en augmentation Traitement de fond : efficace Cortico-dépendance : rare b) Intrinsèques Première crise : 25 ans Terrain : aucun Tests cutanés : négatifs Hyperéosinophilie : négative Immunoglobuline E : normale Traitement de fond : difficile Cortico-dépendance : fréquente c - asthme paroxystique du sujet jeune 1) la crise Urgence nocturne : 2 heures du matin. La dilatation des bronches est commandée par le système nerveux parasympathique. a) Dyspnée respiratoire intense Soif d'air Sensation de mort imminente b) Examen Pâleur, sueurs Polypnée avec expiration lente et bruyante Thorax bloqué en inspiration Râles sibilants : ronchi Durée : 1 à 2 heures A la fin : toux avec une expectoration visqueuse perlée. 2) Les signes de gravité : Parole impossible Position assise, penché en avant Cyanose Fréquence respiratoire > 30/min Silence auscultatoire Tirage, sueurs, cyanose Pouls > 120/min Signes de choc Signes d'insuffisance cardiaque droite (IVD) Troubles de la conscience Peak-flow < 150 l/min (normale : 500 à 600) Hypoxémie, hypercapnie Si ces signes sont présents : réanimation d - Traitement de la crise d'asthme a) Au domicile Avoir des bronchodilatateurs en spray sur soi : 2 mimétiques Si inefficace (quelques bouffées) : injection sous-cutanée de BRICANYL avec corticoïdes. b) A l'hôpital Nébulisation de 2 mimétique : SALBUTAMOL (1 à 2 fois) Corticoïdes en IV : SOLUMEDROL 40 mg. Retour du sujet à domicile après 3 ou 4 heures de surveillance. Surveillance avec 2 et corticoïdes quelques jours. Si inefficace : On garde le patient en hospitalisation c) Traiter la cause Surinfection Allergie d) Attention aux complications Pneumothorax e - Évolution 1) habituelle Imprévisible a) Survenue des crises Préciser les circonstance Fréquence Facteurs déclenchants b) Maladie de jeunesse Influence hormonale. Diminue : A la puberté A la grossesse 2) Asthme à dyspnée continue a) Dyspnée en permanence Augmente par crises : surinfection, effort b) Évolue vers l'insuffisance respiratoire chronique obstructive c) EFR : syndrome obstructif plus ou moins réversible f - prise en charge d'un asthmatique 1) diagnostic a) Interrogatoire primordial Description des crises Âge Terrain Facteurs déclenchants Traitement suivi b) Physique Normal en dehors des crises et de l'asthme à dyspnée continue. c) Examens complémentaires Hyperéosinophilie Radio du thorax normale hors crises, distendue Recherche d'infections : ORL, RGO (reflux gastro-œsophagien) EFR normales Gaz du sang : hypoxie, hypocapnie pendant les crises Enquête allergologique ++ 2) Traitement de fond a) Éducation Prévenir les crises graves Savoir les reconnaître rapidement Traiter toute surinfection avec des antibiotiques et des corticoïdes pour traiter les inflammations Éviter les surinfections : vaccins Supprimer le tabac +++ b) Traiter une cause identifiée Allergiques : Pneumo-allergiques : acariens (peluches, tapis, rideaux) Professionnelles Non allergiques Reflux gastro-œsophagien (RGO) Bronchiolite c) Traitement d'entretien En fonction de la gravité et de la fréquence des crises Corticothérapie inhalée : 2 à 3 fois par jour Turbuhaler spray : BÉCOTIDE, PULMICORT Les 2 mimétiques Retardés (2 fois par jour) : SEREVENT, FORADIL En cas de dyspnée : VENTOLINE, BRICANYL Éviter : Corticothérapie générale prolongée Théophylline (discutée) Place des cures ? g - l'asthme aigu grave Crise sévère prolongée ne cédant pas aux traitements habituels Voir signes de gravité d'une crise Hypoxie Monocapnie : hypercapnie Réanimation : Surveillance : scope, saturation en oxygène (SaO2), pouls, TA O2, voie veineuse 2 mimétique (aérosol, sous-cut, IVSE) Corticoïdes en IV Théophylline, adrénaline Au maxi : Intubation ventilation Urgence extrême Risque de mort subite