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TRYPANOSOMOSES
Règne: Protozoaires (Protistes).
Embranchement: Sarcomastigophora.
Classe: Mastigophora.
Ordre: Kinetoplastida.
Famille: Trypanosomatidae.
Genre: Trypanosoma.
Espèces: brucei (deux variétés : gambiense & rhodesiense), cruzi.
I. Trypanosome humaine africaine (THA) – maladie du sommeil
1. Epidémiologie
a. Historique
Traite négrière: éviction des esclaves avec adénopathie cervical.
1901: 1ère identification du parasite en Gambie (T. gamb) du sang d’un officier anglais
1910 : autre TH décrit en Rhodésie (T. rhod).
1924-1926: Cameroun (centre) 45% décès sont dus à la THA.
1926: mise en place des 1ères équipes mobiles de dépistage et de traitement par Eugène JAMOT (médecin militaire français).
1960: affection devenue relativement rare dans la plupart de pays d’Afrique noire (0,02% de prévalence).
Fin 60 début 70: reprises des foyers suite à l’abandon du modèle Jamot.
b. Agent pathogène
Maladie parasitaire à transmission vectorielle.
Trypanosoma brucei gambiense (Afrique de l’Ouest et Centrale).
Trypanosoma brucei rhodesiense (Afrique de l’Est).
Parasite mobile grâce à sa flagelle retrouvé dans : sang, ganglions, LCR.
Taille: 12-42 ?m de long ; 1,5- 3,5 ?m de large.
Impossible de différencier par morphologie.
c. Vecteur
Diptère du genre Glossina (mouche tsé-tsé); plusieurs espèces avec exigences écologiques.
Mâle et femellete hématophages diurnes.
Glossina palpalis:
Afrique centrale et Afrique de l’Ouest.
Espèce hygrophile vit dans les forêts et près de l’eau.
T. b. gambiense.
Glossina morsitans :
Afrique de l’Est.
Eespèce xérophile vit dans la savane.
T. b. rhodesiense.
Faible taux d’infection dans la nature: 1 à 2 %.
Infectée, la glossine le demeure toute sa vie.
d. Cycle
Chez la glossine :
Ingestion des trypanosome.
Modification morphologique au sein du TD = stade épimastigote.
Localisation au niveau des glandes salivaires = trypanosomes métacycliques infectieux.
Durée du cycle : 20 jours.
Chez l’homme ou l’animal :
Multiplication au niveau du chancre d’inoculation.
Dissémination par voie sanguine et lymphatique.
e. Réservoir parasitaire et répartition géographique
T. b. gambiense serait spécifique à l’homme (porc = réservoir parasitaire ?).
T. b. rhodesiense parasite aussi bien l’homme que les animaux.
Exigences écologiques du vecteur.
THA existe en foyers limités en Afrique de l’Ouest et de l’Est.
2. Physiopathologie
GVS (Glycoprotéines Variantes de Surface) : capacité de modifié ces glycoprotéines de surface.
Due à un phénomène de variation antigénique.
Il y a des vagues de parasitémie correspondant chacune à un variant antigénique.
Handicape à l’élaboration d’un vaccin.
Echappement au système immunitaire de l’hôte.
Atteinte du SNC avec installation progressive d’une méningoencéphalite.
GVS induit :
Une production excessive et prolongée de cytokiens (TNF-?, IL1).
Une inflammation chronique et persistance et probablement l’apparition d’auto-anticorps.
3. Clinique
a. THA à T. b. gambiense
Incubation :
Durée : 8 à 15jours mais peut atteindre 10ans.
Au bout de 4-5jour au point de piqûre : réaction locale prurigineuse type furonculeux correspondant à un chancre d’inoculation (non constant).
Parfois adénite satellite.
Phase lymphatico-sanguine :
Fièvre :
Symptomatique le plus constant, évolution anarchique, rebelle aux antipaludiques et aux antibiotiques.
Associée à des céphalées en casque et à une asthénie.
Syndrome adéno-spléno-hépato-mégalique.
Ganglion peu hypertrophié (1 à 2c), mou, mobile, indolore, pas de suppuration, évoluant vers la sclérose.
Hépatomégalie et splénomégalie peu intense et inconstantes.
Signes cutanés :
Trypanides : placard érythémateux polycyclique, prurigineux, apparaissant et disparaissant de façon capricieuse.
Prurit : précoce, excellent signe.
Œdème locaux de la face :
Suite de perturbations de l’équilibre hydroélectrolytique d’origine diencéphalique.
Faciès bouffi, pseudo-asiatique.
L’instauration du traitement à cette phase conduit souvent à une guérison définitive sans séquelle.
Phase méningo-encéphalique :
Troubles sensitifs :
Sensibilité profonde osseuse : signe de la clef de Kérandel (mouvement de pronation très douloureux).
Sensibilité superficielle : dysesthésies, prurit, fourmillement.
Troubles moteurs : apparition tardive, impotence fonctionnelle, mouvements anormaux (tremblement, mouvement de succion), troubles cérébelleux (incoordinations motrices).
Troubles psychiques : troubles du comportement, de l’humeur, onirisme exagéré, hallucinations, exubérance, réalisation d’actes répréhensibles.
Troubles métaboliques et diencéphaliques : boulimie, polydipsie, frilosité, impuissance, aménorrhée.
Troubles du sommeil :
Inversion du rythme nycthéméral, alternance d’insomnie et de somnolences paroxystiques.
Stade ultime : véritable hébétude, signe du charbon ardent (si on le couche sur une lame de braise le patient ne sent rien).
Evolution :
Etat grabataire cachectique.
Malade décharné sombre dans un coma d’évolution fatal.
b. T. b. rhodesiense
Expression plus aigue et plus sévère.
Fièvre, trypanide, troubles cardiaques et hépatiques sont précoces.
Coexistence des phases sanguine et neurologiques évolution vers la mort en 3 à 6 mois.
4. Diagnostic biologique
Objectifs :
Mettre en évidence le parasite.
Établir la phase de la maladie.
Orienter le traitement & apprécier son efficacité.
Éléments d’orientation :
Hémogramme montre une hyperleucocytose avec :
Monocytose.
Plasmocytose +++ constituée de cellules de Mott.
Protidogramme montre une hyperprotidémie avec :
Une hypoalbuminémie.
Une hypergammaglobulinémie (IgM sériques 4 à 20 x N).
Contexte inflammatoire qui montre une augmentation : VS, CRP, cytokines pro-inflammatoires.
Diagnostic de certitude :
Prélèvements : sang, ganglion, LCR.
Examen direct : on le regarde à l’état frais ou frottis coloré à MGG.
Concentration par :
Centrifugation en tube capillaire hépariné.
Centrifugation après lyse des hématies.
Extraction sur colonne échangeuse d’ions (DEAE cellulose).
Diagnostic indirect par détection d’anticorps spécifique :
CATT +++ (Card Agglutination Trypanosomiasis Test ) utilisable sur le terrain, très fiable.
IFI souvent utiliée mais exige un taux élevé pour exclure les réactions croisées.
Hémag et immunoenzymatique.
Diagnostic de phase (capital pour le choix thérapeutique) sur le LCR par examen cytochimique, immunologique et parasitologique :
Présence du parasite signe le passage en phase neurologique.
Signes évocateurs.
Détection d’anticorps spécifique.
Nombre de leucocyte > 4 mm3.
Taux IgM > à 10% de la protéinorachie.
5. Traitement curatif
Caractéristiques :
Difficile à mettre en œuvre réservé à des équipes spécialisées et sous contrôle de l’OMS.
Dépendant de la phase de la maladie.
Existence de résistance au traitement.
Phase lymphatico-sanguine :
T. b. gambiense: iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®).
T. b. rhodesiense: suramine sodique (Moranyl®).
Phase méningo-encéphalique :
Mélarsoprol (Arsobal®) : toxicité considérable par encéphalopathie arsenicale souvent mortelle (5%).
Difluorométhyl-ornithine, DFMO, éflornithine (Ornidyl®) : alternatif moins toxique.
Suivi du traitement :
Clairance parasitaire du sang et du LCR.
Cinétique du taux d’anticorps.
Normalisation des paramètres biochimiques.
6. Prévention
Lutte anti-vectorielle par piège à glossine :
Écran (bleu ou noir) imprégné d’insecticide photostable (pyréthrinoïde).
Piège biconique de type Challier-Laveyssière.
Dépistage et traitement de masse :
Baisse du réservoir parasitaire pour T. b. gambiense.
Moins efficace pour T. b. rhodesiense (RP animal).
II. Trypanosomose humaine américaine (THAm ou maladie de Chagas)
1. Epidémiologie
a. Caractéristique
THAm parasitose transmise par des punaises.
Zoonose avec réservoir parasitaire animal domestique et sauvage important.
Problème de santé publique dans 18 pays d’Amérique latine.
Incidence annnuelle: 150 à 200 000 cas.
b. Agent pathogène : trypanosoma cruzi
Forme extracellulaire mobile :
Trypomastigote.
Moins flexible T. brucei.
Forme intracellulaire :
Immobile: amastigote.
Sans flagelle.
c. Vecteur
Insecte hématophage (mâle et femelle), grosse punaise.
Révudés (famille) triatominés (sous-famille).
Triatoma infestans et Rhodnius prolixus sont de bons vecteurs
5 stades larvaires avant l’âge adulte.
Transmission trans-stadiale.
d. Cycle biologique
Portes d’entrée du parasite (contenu dans les déjections de la punaise) :
Point de piqûre.
Muqueuse saines (conjonctivale, buccale).
Peau (lésion de grattage).
Multiplication dans les monocytes et macrophages.
Tropisme: monocyte-macrophage, SNC, cœur, rein, etc.
Réservoir parasitaire immense.
RP domestique: chiens, chat souris, rat.
RP sauvage varié, surtout opossum et tatou.
e. Mode de transmission
En milieu rural, mode de transmission classique : des déjections par le point de piqûre.
En milieu urbain :
Transmission congénitale.
Transmission sanguine : sang total et produits dérivés.
Donc d’organes : reins +++, cœur et moelle.
2. Physiopathologie
Forme aiguë :
Lésion initiale: conjonctive œdémateuse (le plus souvent) infiltrée de polynucléaire et présence de formes amastigotes libres.
Puis atteinte des fibres musculaires striées (tropisme important pour le myocarde et le faisceau de Hiss).
Évolution: destruction de la cellule myocardique et des cellules de la muqueuse digestives (œsophage & colon surtout)
Forme chronique, organes hypertrophiés (peut toucher tous les organes creux mais le plus souvent cœur et colon) :
Cœur: ventricules dilatés et amincis.
Colon: hypertrophie engendre des troubles de transit, parfois un volvulus.
3. Clinique
a. Phase aigue
Phase aigue par pénétration au travers de la peau.
Lésion type érysipéloïde ou pseudofuronculeuse (= chagome); au bout de 10 jours.
Suit le signe de Romaña (pathognomonique), inconstant :
Oedème unilatéral bipalpébral rougeâtre et peu douloureux.
Dacryocystite et adénopathies satellites.
_ Évolution: sans traitement 3 - 10 % des enfants < 3 ans meurent des les 1ères semaines de méningoencéphalite ou de myocardite aigue.
b. Phase indéterminée
Entrée: 2 mois après l’infection.
Durée: qques mois à des dizaines d’années..
Caractéristiques :
Absence de Stomes cliniques.
Non synonyme d’absence de lésions anatomiques.
L’homme constitue un réservoir parasitaire important.
c. Complications tardives
Dans 1/3 des cas.
Myocardite chagasique (70 %) :
Premiers signes : souvent des extrasystoles (« signe de la battérie » au Brésil).
En phase d’état, association de :
Cardiomégalie.
Anévrisme apical gauche typique (souvent).
Troubles du rythme.
Troubles de la conduction ventriculaire ou aurioventrivulaire avec parfois bloc complet.
Évolution : sans traitement, mort par insuffisance cardiaque progressive, embolie, fibrillation ventriculaire, rupture d’anévrisme
Syndrome « mégaorgane » :
Dilatation pouvant concerner tous les organes.
Œsophage et colon sont les plus souvent atteints :
Difficulté de plus en plus marquée lors de la déglutition.
Sans traitement mort en quelques années par dénutrition ou infections pulmonaires rédicivantes secondaires aux régurgitations.
Atteinte du sigmoïde et du rectum: rétention massive de matières fécales et risque de volvulus.
4. Diagnostic biologique
a. Diagnostic direct
En phase aigue, mise en évidence de T. cruzi dans :
Le sang: EF, FS, GE (MGG).
Le LCR même en absence de signes neurologiques.
En phase indéterminée :
Xénodiagnostic (culture in vivo).
Hémoculture sur milieu spécifique.
PCR.
b. Diagnostic indirect
En phase chronique
Sérologie basée sur la détection d’anticorps :
IFI : sensible et précoce.
ELISA.
2 techniques différentes sont recommandées.
5. Traitement
Deux trypanocides couramment utilizes :
Nifurtimox (Lampit®), dérivé de nitrofuranes. Effets secondaires : manifestations allergiques, convulsions, névrites périphériques.
Benznidazole (Radanil® Rochagan®) est un nitro-2-imidazole. Effets secondaires : purpura fébrile, névrites et agranulocytose
Efficaces en phase aiguë initiale.
Contre-indiqués chez la femme enceinte.
6. Prévention
Contrôle des vecteurs.
Amélioration des conditions socio-économiques (habitats) des paysans.
Contrôle des transfusions sanguine.
Éducation sanitaire.
