Appareil locomoteur Semio.docx

Tutorat Sémio chirurgie de l’appareil locomoteur Conseils : Lire énoncé Extraire ce qu’il y a d’important Cas clinique 1 : Patiente de 62 ans tombe d’un escabeau à son domicile Elle se présente aux urgences avec impotence fonctionnelle du membre inf droit et de vives douleurs au niveau de sa jambe droite. Elle a ressenti au moment du traumatisme une sensation de craquement au niveau de sa jambe. Vous pensez à une fracture des 2 os de la jambe A l’inspection, quels signes allez-vous rechercher au niveau de la jambe ? (Pied doit avoir axe de 15° vers le dehors normalement) Lésions cutanées Ouverture cutanée (3 stades) Phlyctènes Déformations Raccourcissement du membre Valgus Varus Lésions vasculaires (pied blanc) : pouls, coloration, chaleur, pouls capillaire Section d’une artère Compression Dissection Lésions nerveuses Simple bloc de conduction (neurapraxie) Rupture intraneurale des axones Section nerveuse (neurotmesis) Citer 2 complications importantes à rechercher systématiquement lors de votre examen aux urgences et les signes pour les mettre en évidence (en excluant ouverure cutanée et embolie graisseuse) Signes vascu (bilatéral et comparatif) Si ischémie complète : on appuie sur pulpe Remplissage vascu : on appuie sur les veines Pâleur cutanée Chaleur (froid) avec le dos de la main Pouls avec le doigt Signes neurologiques (savoir les territoires sensitifs !!) N. mixtes ou sensitifs donc examen moteur et sensitif Quel examen paraclinique effectuez-vous pour confirmer le diagnostic de fracture de jambe ? Radio de la jambe droite : face + profil Avec genou et cheville Bilan radio est le suivant : décrivez les traits de fracture Tibia : trait spiroïde sur diaphyse déplacement : en dehors du fragment distal par rapport au fragment proximal si fracture était ouverte : on verrait des taches noires sur la radio = AIR si présence de sang avec des « yeux » sur le sang qui sort = fracture ouverte contenu de la moelle qui s’est déversé dans le sang ? huile Fibula : La fracture est ostéosynthésée. Dans la nuit suivant l’intervention, la patiente présente des douleurs insupportables dans la jambe. Quel diagnostic évoquez-vous ? Syndrome de loge car : Patiente opérée Douleurs insupportables = caractéristique (morphino-résistante) Quels autres signes recherchez-vous pour confirmer votre hypothèse diag ? Pression dans la loge Dans une loge, on a nerf, vx et m souffrance Paresthésies Œdème jambe tendue et dure 4 loges dans la jambe : ant (extenseurs) / lat / post superficielle / post profonde On peut avoir syndrome des loges qui ne touche qu’une loge Problèmes musculaires déclenche douleur (par ex : lors de la flexion des orteils) mise en tension douloureuse puis paralysie Dans le cours : Douleur exacerbée par la mise en tension des masses musculaires Pouls distaux présents Tension des masses musculaires, œdème Mobilité des orteils diminuée CAT = prise des pressions intra-tissulaires Différence S log / ischémie : S loge : pas de disparition de pouls / extrémités chaudes Ischémie : pouls capillaires disparaissent / extrémités froides Si on n’a pas de moyen de mesurer la pression, on fait comme si c’était un S de loges et bloc en urgence Cas clinique 2 : Patiente de 80 ans tombe de sa hauteur à son domicile, elle n’a pas pu se relever. Impotence fonctionnelle du membre inf droit + vives douleurs au niveau de l’aine. Vous pensez à une fracture de l’extrémité proximale du fémur A l’inspection, quels signes allez-vous rechercher au niveau du mb inf droit ? +++ Raccourcissement Rotation ext Add Citer 2 grands types de fracture de l’extrémité proximale du fémur Fracture du col Sous-capitale classification de Garden I : valgus II : pas déplacé III : en varus IV : tête désolidarisée du col (plus de charnière) Trans-cervicale classification de Pauwels Plus le trait est vertical et plus il est soumis aux forces de cisaillement Basi-cervicale Fracture du massif trochantérien Per-trochantérienne Inter-trochantérienne Trochnatéro-diaphysaire Cervico-trochantérienne Quel examen paraclinique effectuez-vous pour confirmer le diag de fracture de l’extrémité proximale du fémur ? Ce qu’il faut écrire sur le bon de radio Suspicion de fracture de l’extrémité proximale du fémur Profil chirurgical = de Lequesne + thorax pour l’anesthésiste car le patient va être opéré Avec fracture proximale fémur, on peut avoir d’autres fractures qu’il faut rechercher !! Fracture isolée du gd trochanter Fracture des branches ischio-pubiennes 454850512128500 Bilan radio est le suivant : décrivez le trait de fracture Il faut donner le Garden III : tendance à partir en varus, reste une charnière Fémur est en rotation externe Quels sont les 2 déformations visibles cliniquement qui se retrouvent … Sommet du gd trochanter est trop près du bassin Cas clinique 3 : Patiente de 70 ans tombe de sa hauteur à son domicile, impotence fonctionnelle et vives douleurs au niveau du poignet. Tombée avec le poignet en hyperextension. On pense à fracture du radius distal A l’inspection, quels signes allez-vous rechercher ? Déformation Déplacement dorsal Lésions vasculaires Lésions cutanées Lésions nerveuses Citer les 3 complications importantes à rechercher systématiquement dvt une fracture lors de votre examen aux urgences et les signes pour les mettre en évidence Signes neurologiques Troubles sensitifs en 1er dans la souffrance d’un nerf puis on arrive aux signes moteurs : attention, peut être irréversible ! Hypoesthésie : 3 premiers doigts de la main + bord radial Signes vasculaires Pâleur Pouls Coloration Signes cutanés Le bilan radio est le suivant : décrivez les traits de fracture Horizontalisation de la ligne radio-ulnaire distale Fracture est ttt orthopédiquement par réduction et immobilisation dans un plâtre brachio-antibrachio-palmaire. Douleurs insupportables Syndrome des loges : Récente opération Douleur morphino-résistante Autres signes du S des loges Pouls périphériques Chaleur de la main conservée Douleur des masses musculaires de l’avant-bras Un des 1er signes dans S log bras (loge ant) = douleur à l’allongement des doigts Cas clinique 4 : Patient de 55 ans tombe en roller sur genou droit. Choc purement antéro-post sur la tubérosité tibial genou fléchi à 90°. Il est amené aux urgences, impotence fonctionnelle du mb inf D. Au moment trauma = craquement dans genou Inspection, genou a aspect sur la photo, quel diagnostic évoquez-vous ? Avalement de la tubérosité tibiale tibia part en arrière lors d’un choc antéro-post Rupture LCP antéro-post ! Quel est le méca en cause dans ce cas ? Choc antéro-post = trauma direct Quel signe de l’observation fait évoquer une entorse grave et quels tests cliniques vont confirmer hypothèse diag ? Signe : Test : si rupture seule du LCP on aura un tiroir post Examen comparatif de profil : Recul de la tubérosité tibiale spontanément Recherche d’un tiroir post à 90° de flexion du genou Contraction contrariée du quadriceps en flexion du genou entraine une réduction du tiroir post Quel piège à éviter en testant lgt du genou ? (à ne pas confondre avec réduction de tiroir ant) Quel examen complémentaire accessible facilement en urgence demandez-vous et qu’en attendez-vous ? RX arrachement osseux quand arrachement du ligt Une IRM et effectuée 15 jrs ap le trauma Rupture LCP Cas clinique 5 : Trauma en varus cheville droite Signes en faveur entorse grave cheville (Plus l’entorse est bénigne et plus ça fait mal) Entorse grave = ligt totalement déchiré Hématome en œuf de pigeon Douleur Autres lésions de voisinage à rechercher systématiquement ds ce cas Luxation fibulaire Relief des fibulaires va passer sur côté lat de la malléole ext Lors mvt inversion contrariée : fibulaires vont sauter sur côté de la malléole Fracture malléolaire Plus la personne est âgée, moins le diag d’entorse est plausible forcément fracture Complications immédiates liées à immobilisation ap opération et plâtre Phlébites Escarres (talonnières surtout) Syndrome des loges