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Fiches r visions podologie Pathologies Question n INFECTION SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES PRINCIPES ET INTERET D UN ANTIBIOGRAMME D UN MYCOGRAMME L infection correspond une rupture d quilibre entre les germes et l organisme d acceuil Ces germes peuvent tre exog nes ou endog nes Signes cliniques G n raux Pr sence de pus signe pathognomonique Fi vre Ad nopathie Amaigrissement Endocardite Biologiques Septic mie M tastases infectieuses Hyperleucocytose Antibiogramme Isolement et culture du germe d apr s un pr l vement crachat selles etc Il permet de tester un ou plusieurs antibiotiques sur la culture afin de choisir le plus efficace Le milieu de culture tant fonction du germe recherch cet antibiogramme est pratiqu en laboratoire sur prescription m dicale o les germes suspect s sont pr cis s Il permet de cibler le germe afin de lui opposer un traitement sp cifique plus efficace qu un traitement g n ral En raison de la modification de la sensibilit des germes toujours possible on comprend l int r t pr visionnel de l antibiogramme Mycogramme Il permet l isolement et la culture ainsi que l affirmation diagnostic d une mycose d apr s un pr l vement cutan ou sous ungu al qui sera pratiqu au laboratoire par un m decin dermatologue ou par le p dicure Il faut attendre un mois apr s l arr t d un traitement local et trois mois apr s celui d un traitement per os pour effectuer un pr l vement qui sera repr sentatif de la pathologie Il faut faire le pr l vement jusqu la jonction ongle mycosique ongle sain et on fait le pr l vement au c ur de la l sion Le champignon est au c ur de l hyperk ratose sous ungu ale les filaments de certains myc liums pouvant atteindre le derme L examen se fait sur une g lose milieu de Sabouraud contenant un antibiotique gentamycine ou chloramph nicol pour emp cher un d veloppement bact rien et dans une deuxi me boite de p tri la g lose comportera en plus un antimoisissures Actidione La culture des levures et des Candida met h mais pour une dermatophyte elle n cessite semaines QUESTION N LES GRANDS PRINCIPES DES MOYENS DE DEFENSE DE L ORGANISME CONTRE L INFECTION L infection est la premi re maladie la plus rependue dans le monde c est le processus pathologique le plus fr quent et la principale cause de mortalit dans les pays pauvres L infection ne correspond pas la simple pr sence de germes dans un organisme vivant car il existe un quilibre germe-organisme d accueil L infection est la rupture de cet quilibre par une augmentation de la virulence du germe une diminution des r sistances de l organisme d accueil Il existe types de germes les virus les bact ries les champignons les parasites L organisme vivant dispose d un grand moyen de d fense l immunit qui comprend l immunit non sp cifique l immunit sp cifique I LES REACTIONS IMMUNITAIRES NON SPECIFIQUES Ce sont les r actions immunitaires qui ont lieux d s la d tection d un germe virulent dans l organisme d accueil elles se font sans la reconnaissance de la nature propre du germe Il y a moyens de d fense non sp cifiques la barri re cutan o-muqueuse c est la premi re ligne de d fense contre les germes la peau gr ce l organisation pith liale de l piderme au pH local acide aux glandes sudoripares et s bac es s cr tant des substances dont le r le est anti-infectieux les muqueuses barri re moins performante car il n y a qu une seule couche de cellules il existe des cils vibratiles un mucus dont le r le est anti-infectieux qui contient des anticorps la r action inflammatoire c est une r action locale de l organisme face aux infections et aux l sions elle comporte phases phase vasculaire avec une vasodilatation des vaisseaux une augmentation de la perm abilit capillaire d o la pr sence localement d une rougeur de chaleur et il se produit une fuite hydrique dans les tissus d o l d me phase cellulaire ces ph nom nes vasculaires vont faciliter l apport et le passage des cellules du sang travers la paroi vasculaire et permettre la phagocytose des germes la phagocytose permet la destruction du germe par des cellules sp cifiques contenant des enzymes les macrophages qui sont en permanence dans les tissus ils sont capables de phagocyter les germes et surtout de lancer l alerte immunitaire les polynucl aires neutrophiles de la lign e des leucocytes vont se rendre sur le lieu du conflit et phagocyter les germes phase de r paration II LES REACTIONS IMMUNITAIRES SPECIFIQUES Au cours de la r action immunitaire il y a la mise enjeux de diff rentes cellules et m diateurs chimiques les cellules sp cialis es les monocytes et macrophages ils sont issus de la moelle osseuse ils sont pr sents en grand nombre dans les tissus et sont capables de phagocyter les germes de plus ils stimulent les lymphocytes t les lymphocytes ils sont issus de la moelle osseuse et sont de types les lymphocytes t sont des lymphocytes qui ont fait leur maturation dans le thymus ils interviennent dans la r ponse immunitaire m diation cellulaire il en existe sortes les LT auxiliaires les LT cytotoxiques les LT m moire et les LT suppresseurs les lymphocytes B sont des lymphocytes qui ont fait leur maturation dans le foie et la rate ils interviennent dans la r ponse immunitaire m diation humorale ils sont diff renci s en plasmocytes s cr teurs d anticorps et en lymphocytes B m moire d roulement de la r ponse immunitaire reconnaissance et pr sentations de l antig ne apr s phagocytose le macrophage va pr senter le d terminant antig nique sp cifique du germe associ son c m h complexe majeur d histocompatibilit aux lymphocytes T activation des lymphocytes elle r sulte de la coop ration entre les LT et les macrophages par coop ration intercellulaire par contact direct s cr tion de leukines de plus les LT lib rent des interleukines qui vont stimuler les autres LT et les LB prolif ration et diff renciation des lymphocytes en cellules effectrices elle se font gr ce la pr sence des interleukines LT se diff rencient en cellules auxiliaires LT se diff rencient en cellules cytotoxiques LB se diff rencient en plasmocytes elimination de l antig ne les plasmocytes produisent des anticorps qui vont se lier l antig ne et former le complexe immun de neutralisant l antig ne la lyse se fait par l interm diaire du compl ment et de la phagocytose les LT d truisent les cellules cibles en lib rant des perforines qui vent entra ner la lyse de la cellule dig r e lors de la phagocytose ces types de r ponses m diation humorale ou cellulaire coexistent dans l organisme mais selon la nature de l antig ne une r action sera pr dominante par rapport l autre conclusion L organisme poss de un syst me immunitaire efficace pour lutter contre les infections cependant il est vuln rable face de nombreux facteurs pouvant diminuer sa r sistance les plaies la malnutrition ainsi que divers pathologies comme le diab te les sujets immunod prim s les d ficiences g n tiques avec insuffisance de production d anticorps Dans certains cas l exc s de r actions immunitaires peut tre nuisible avec rejet de greffe allergies maladies auto-immunes QUESTION N PROCESSUS TUMORAL DEFINITION Une prolif ration de c anarchiques aboutissant un tissu n oform persistant et autonome tumeur T B Prolif cellulaire faite de c globalement normales proche de celle du tissu sur lequel elle se d veloppe extension locale sans envahissement des tissus voisins T r guli re bien d limit e svt encapsul e avec une vitesse de croissance faible T M Prolif cellulaire de c monstrueuses mal diff renci e avec des caract ristiques anormales sur le plan cytologique biochimique immunologique Envahissement des tissus voisins T irr guli re bossel e tr s vascularis e avec une vitesse de croissance lev e Pour faire la diff rence tude ds tissus tumoraux par biopsie FACTEURS CANCERIGENES F PHYSIQUES Radioactivit ultraviolet F CHIMIQUES Produits industriels et alimentaires F TOXIQUES Tabac F VIRAIUX Ds virus st canc reux ceci li l action sur le mat g n tique de la c infect e F FAMILIAUX HEREDITAIRES de nbrses mal h r ditaires non canc reuses qui peuvent se transformer en c MODE D INSTALATION DU CANCER Installation directe Sur sujet sain et le c est dc la r patho Stade de T B Transformation en T M spontan ment par agression Tumorectomie devant T B Passage par un tat pr s canc reux r tps patho non canc reuse et non tumorale Cirrhose ou une An mie r fractaire MODE D INVASION Par CONTINUITE Extension au sein de l'organe atteint Par CONTIGUITE Franchissement ds limites de l organe atteint Extension DISTANCE Par voie lymphatique ad nopathies Colonie de c canc reuses sur un organe distance METASTASES EXPLORATION DU CANCER Ex pour affirmer le diag D pendent de l organe atteint Organe creux ENDOSCOPIE Organe plein ECHOGRAPHIE Ex histologiques BIOPSIE Ex pour appr cier l extension du c Recherche de m tastases Radio ds poumons Scintigraphie osseuse Echographie h patique SCANNER Ex pour appr cier l tat du malade Ex biologiq pr la fonction r nale h patique respiratoire et h mostatique PRINCIPE THERAPEUTIQUE Aspect pr ventif viter les facteurs canc rig nes Traitement curatif repose sur CHIRURGIE Ex r se largie du c La chir est svt utilis de fa on symptomatique qd les sympt mes chappent aux ttts m dicaux NEUROTOMIE OSTEOSYNTHESE pr viter les fractures CHIMIOTHERAPIE CANCEREUSE Ttt par m dicaments on utilise une POLYCHIMIOTHERAPIE SEQUENTIELLE permet surtt d allonger la survie d am liorer le confort de survie - RADIOTHERAPIE Ne peut viser la gu rison que si elle est associ e soit la chirurgie soit la chimio Seule elle est symptomatique Antalgique Peut tre pr r duire une masse tumorale pour faciliter la chirurgie - HORMONOTHERAPIE C hormonod pendant vont b n ficier d freination consid rable si on supprime l hormone stimulante Chez la femme Ovariectomie et utilisation d'ANTI-OESTROGENES Chez l homme Pulpectomie et utilisation d'ANTI-ANDROGENES Ces ttts permettent de freiner l volution du c m me au stade de m tastases - IMMUNOTHERAPIE Tenter de stimuler de telle fa on que celle-ci se retourne contre le c Vaccination On a utilis ds produits biologiques qui st ds m diateurs de l immunit comme l INTERFERON Pour ce qui concerne le P d Podo les tumeurs les plus svt rencontr es st les Verrues et les Na vi Les verrues st des T B virales qui selon leur importance et leur r cidive pourront tre ttt par le p dicure ou le dermatologue Ds ts les cas la r alisation de semelles de charge pourra tre effectu Les n avi st des T B pigment es qui peuvent d g n rer spontan ment ou la suite d'une agression et devenir maligne Changement de couleur extension aspect consanguinolant Une surveillance attentive des na vi sur les zones de frottement et ou d'appui sera alors conseill D'une mani re g n rale tte anomalie pigmentaire suspecte doit faire l'objet une orientation pour liminer le m lanome malin qui une volution gravisime La pratique d'une biopsie fera alors le diagnostic QUESTION N DESCRIPTION DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DES ALLERGIES I- GENERALITES Une allergie est une r action sp cifique de l'organisme au contact d'une substance trang re allerg ne Pour que l'allergie survienne il est n cessaire qu'un premier contact ait eu lieu entre l'allerg ne et l'organisme du sujet sensibilisation II- PRINCIPAUX ALLERGENES Cette r action d pend du sujet de l'allerg ne mis en cause m dicaments lanoline p nicilline aspirine iode m taux nickel bichromate mercure aliments sulfites prot ines lait de vache ufs produits cosm tiques vernis fards rouges l vre acariens II- MANIFESTATIONS CLINIQUES A - MANIFESTATIONS CUTANES ecz ma de contact dermatose ryth mateuse qui peut prendre l'aspect d'un ecz ma aigu suintant et bulleux ou sec Il peut se pr senter sous d'autres formes ex d me des yeux suite une allergie au vernis urticaire l sions sur lev es rouges prurigineuses de tailles variables mobiles et fugaces la surface de la peau B - MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES rhinite allergique c'est une inflammation de la muqueuse des fosses nasales Elle se traduit par un coulement nasal une obstruction nasale et des salves d' ternuements qui surviennent par crises asthme c'est une affection caract ris e par des crises de dyspn e paroxystique sifflante auxquelles s'associent un d me et une hypers cr tion des muqueuses des voies a riennes C - MANIFESTATIONS GRAVES d me de Quincke c'est une r action allergique caract ris e par une ruption d mateuse sous-cutan e Cet d me touche les muqueuses de la bouche et des voies respiratoires sup ainsi que les tissus sous-cutan s l ches du visage paupi res Il se manifeste par un gonflement bien d limit ferme rose p le non prurigineux mais produisant une sensation de cuisson Du fait de sa localisation possible la gorge l' d me de Quincke entra ne un risque grave d'asphyxie choc anaphylactique c'est une insuffisance circulatoire aigu cons cutive une allergie s v re une substance Il se traduit par une intense sensation de malaise qui s'accompagne de d mangeaisons de frissons de sueurs d'une p leur suivie d'une rougeur diffuse et d'une ruption d'urticaire Peu apr s apparaissent une g ne respiratoire s v re une chute de la tension art rielle tandis que les pouls deviennent imperceptibles Parfois surviennent des vomissements ou une diarrh e sanglante une crise d'asthme un d me de Quincke Ds les formes les graves et en l'absence de ttt l'importance du choc et de la g ne respiratoire peut entra ner la mort III- CONCLUSION Le PP doit faire un interrogatoire notamment en ce qui concerne les allergies ventuelles de ces patients afin d' viter une allergie srtt m dicamenteuse ex b tadine lors des soins D E Patho n Fracture G n ralit s et Complications D finition La fracture est une solution de continuit osseuse L'os peut tre en deux fragments en plusieurs fragments mais galement en un seul fragment osseux dans le cas d'une fracture de bois vert Le terme de fracture n'est pas n cessairement r serv l'os fracture musculaire fracture des cordages et des piliers cardiaques tiologie Il existe trois types de fractures Fracture traumatique survenant sur un os sain soumis une contrainte trop violente Fracture pathologique l'os est malade et ne r siste pas aux contraintes normales Fracture de fatigue o l'os est sain mais est victime de micro-traumatismes r p t s contre lesquels il n'est pas adapt Les fractures peuvent entra ner diverses complications certaines survenants au moment de la fracture et d'autres survenants des jours des mois voire m me des ann es apr s la fracture Certaines complications peuvent ventuellement laisser des s quelles qui peuvent int resser plusieurs th rapeutes comme les chirurgiens les m decins les kin sith rapeutes et les p dicure-podologues Signes Cliniques Signes G n raux Chute de la pression art rielle due l'h morragie Signes d'appel Signes fonctionnels douleur locale et extr mement intense douleur exquise impotence fonctionnelle relative ou absolue Ces signes sont absents si le sujet est inconscient Signes physiques Gonflement local du un d me rose ou un h matome violet Il n'affirme pas la fracture D formation qui affirme la fracture si la d formation ne pr existait pas et quand la localisation est extra-articulaire Existence d'une plaie qui traduit une fracture ouverte vidente ou non avec risques infectieux majeurs Le principe th rapeutique est de r duire et d'immobiliser la fracture Complications Les complications aux fractures peuvent tre nombreuses m me apr s un traitement On en distingue trois types complications pr coces complications secondaires complications tardives Complications Pr coces Celles-ci surviennent soit presque au m me moment soit dans les jours qui suivent la fracture la principale est vasculaire avec soit rupture vasculaire et donc h morragie soit compression vasculaire avec risque d'isch mie et m me de n crose l'autre grande complication est l'atteinte nerveuse avec soit rupture nerveuse et risque de d ficit neurologique soit compression nerveuse toutes les autres structures peuvent tre touch es atteinte musculaire et visc rale On peut parler de foyers de fracture Dans les jours qui suivent une complication grave l'infection osseuse peut appara tre surtout en cas de fracture ouverte Elle est difficile traiter et est volontiers r cidivante Complications Secondaires Elles interviennent apr s le traitement et la gu rison de la fracture Phl bite en cas de pl tre qui peut tre pr cocement diagnostiqu e par le ped-pod lors d une consultation g n rique Le praticien devra orienter son patient vers son phl bologue D placement secondaire la r duction par mobilit du foyer de fracture sous le pl tre essentiellement l'Algoneurodystrophie domin e par une douleur intense d'origine neurov g tative associ e des troubles trophiques qui peuvent laisser des s quelles Le si ge de l'algoneurodystrophie n'est pas celui de la fracture Le plus fr quemment le pied est touch Ainsi le p dicure-podologue peut intervenir dans le traitement de ces s quelles par des soins p dicuraux et par la pratique d'orthoplasties et d'orth ses plantaires Risque de syndrome des loges Risque de compression du Nerf Fibulaire Commun par le pl tre trop serr au niveau du col de la fibula Cette compression peut passer inaper ue jusqu l ablation du pl tre o la paralysie du nerf fibulaire commun se traduit par une impotence des deux loges musculaires ant rieure et lat rale de jambe donnant un varus quin paralytique avec steppage la marche Complications Tardives Elles sont tr s importantes et peuvent n cessiter l'intervention de notre profession surtout sur des fractures survenant au pied au niveau des m tatarsiens par exemple Complications portant sur le cal osseux Elles peuvent se r v ler dans les trois mois suivant la fracture On retrouve Absence de consolidation du cal ou pseudarthrose qui impose une solution chirurgicale diff r e Exc s de formation du cal osseux ou cal hypertrophique inesth tique mais surtout source de compression vasculaire ou nerveuse Cal vicieux par mauvaise r duction ou par reproduction du d placement d viation angulaire Il est source de retentissement sur les sus et sous jacentes Autres Complication Des mois apr s la gu rison de la fracture Ost on crose sur certains os de vascularisation limit e comme les condyles f moraux le plateau tibial le talus la t te f morale Au bout de plusieurs ann es Arthrose post traumatique des articulations sous jacentes aux os fractur s due aux l sions cartilagineuses occasionn es par le traumatisme Traitement des Complications Pour les complications pr coces et secondaires le traitement est essentiellement m dical chirurgical et orthop dique Pour l'algoneurodystrophie dont la localisation est surtout au pied l'intervention du p dicure-podologue au niveau des s quelles s'av re utile type d'orth ses plantaire but soit antalgique soit compensateur mais aussi type d'orthoplasties protectrices Pour les complications tardives les m mes th rapeutes peuvent intervenir Cal vicieux ost otomie du cal Pseudarthrose ost osynth se avec greffe osseuse Arthrose traitement m dical dans les cas volu arthrod se ou proth se Le p dicure-podologue intervient dans les s quelles de fracture type d'orth ses plantaires surtout dans les fractures concernant le pied notamment s'il s'agit d'une fracture au niveau du m tatarse Traitement qui consistera d charger le ou les rayons douloureux tout en corrigeant les troubles statiques associ s Pour l'arthrose il s'agira d'orth ses plantaires but antalgique pouvant de plus faciliter le passage du pas De plus les OP du ped-pod associ es un releveur du pied peuvent corriger les troubles statiques et augmenter le confort de marche du patient QUESTION N LE MELANOME SOUS UNGUEAL I D finition C est une tumeur maligne riche en m lanine ou achromique situ e au niveau du lit de l'ongle Elle se d veloppe anarchiquement de novo ou partir de cellules irr guli res voire de naevus La d g n rescence se traduit par l'inflammation et l'infiltration sous jacente du naevus II Clinique Il a un aspect de t che violac e voire noir tre aux contours irr guliers qui est visible travers de la plaque ungu ale souvent situ au niveau du bourrelet proximal de l ongle Le gros orteil est le plus souvent atteint On aura la pr sence de stries longitudinales en cas d'atteinte matricielle La pr sence d'une ad nopathie est en faveur du diagnostic III Evolution C est le signe d une extension qui domine L atteinte s tend progressivement aux replis lat raux ungu aux sus ungu aux et bourrelet ant rieur c est le signe de HUTCHINSON IV Diagnostic diff rentiel Il est faire avec l h matome sous-ungu al qui a des limites irr guli res et qui peu aussi d border sur les replis lat raux mais il volue avec la pousse de l ongle contrairement au m lanosarcome Il y a changement de couleur rapide Une surveillance durant semaines permet d tablir le diagnostic exostose sous ungueale cor sous ungu al Pour l'exostose on aura une image radiologique sans quivoque Pour le cor l'intensit de la douleur la pression directe permettra le diagnostic diff rentiel V Autres formes la bande m lanique qui correspond plusieurs n vi c te c te elle se retrouve plus fr quemment chez les sujets noirs Elle peut volu e vers un terrain malin surtout au niveau du gros orteil Sa couleur est brun-noire et en cas de d g n rescence une extension sera not e la tourniole melanique c est une l sion m lanique qui d bute surtout par une atteinte p ri-ungu ale puis qui va progresser sous l ongle avec l aspect d une bande m lanique le melanome malin chromique c est un m lanome non pigment il faudra donc faire un diagnostic diff rentiel avec la verrue le melanome malin lentigineux c est un m lanome qui se retrouve au niveau des extr mit s atteinte sous-ungu ale mais galement de la r gion palmoplantaire cette forme est plus visible chez les sujets noirs entre et ans son aspect est de couleur inhomog ne et au niveau du lit de l ongle on retrouve le signe de hutchinson une extension progressive tout le lit de l ongle VI Traitements Dans tous les cas une biopsie suivie d une ex r se largie doit tre effectu e L examen histologique pr cise l extension en profondeur de la tumeur l ment capital du pronostic et du traitement Chir largie qui peut tre suivie de radioth rapie VII R le du PP Il doit sensibiliser le patient pour qu une surveillance soit faite nous devons en plus noter sur sa fiche la position de la l sion r le de d pistage En cas d extension une orientation vers un dermatologue doit tre faite pour un traitement rapide Question de patho n LE PIED DIABETIQUE I- GENERALITES Le diab te sucr est une maladie g n rale qui se manifeste par une augmentation de la glyc mie Il existe deux types de diab te celui du sujet jeune le DID et celui du sujet g le DNID Les pieds du diab tique sont expos s d velopper des troubles trophiques potentiellement graves et pouvant aboutir des amputations La fr quence des l sons du pied chez les diab tiques est tr s lev e On estime l incidence annuelle des troubles trophiques d origine neurologique ou art rielle Les complications du diab te touchent les organes sensoriels c cit surdit le rein les vaisseaux et les nerfs L atteinte vasculaire et neurologique atteint principalement le pied faisant du pied diab tique un pied risque demandant une attention particuli re et des soins r guliers L infection est consid r e tort comme une complication c est en fait une atteinte secondaire qui sera plus ou moins facile traiter en fonction des complications que pr sente le patient neuropathie seule ttt facile art riopathie ttt plus difficile II- LES DIFFERENTES ATTEINTES DU PIED DIABETIQUE - art riopathie diab tique il s'agit d'une art riopathie oblit rante des mbs inf qui va conduire une ischi mie souvent indolore sans claudication intermittente tr s inconstante diminution voire une abolition des pouls acroparesth sies refroidissement s cheresse et rougeur cutan e chute de pilosit et atteinte des ongles paississement aspect maigre et atrophique du pied aboutit des troubles trophiques majeurs il peut s'agir d'une n crose qui volue vers une gangr ne et ou d'un ulc re art riel et d ulc rations chroniques C est en fait d une calcification du m dia de l art re qui se situe souvent sous le genou l art re polpit e est la plus touch e L atteinte est grave mais moins fr quente Cette art riopathie pr sente toutefois une particularit elle est svt modifi e par l'intrication de la neuropathie qui masque les douleurs et majore les troubles trophiques - neuropathie diab tique La forme habituelle et fr quente est la polyn vrite diab tique qui domine aux pieds et est parfois r v latrice du diab te c'est une pathologie neurologique p riph rique tronculaire qui est caract ris par une atteinte de plusieurs troncs nerveux de fa on synchrone bilat rale et sym trique Cette pathologie pr dominance distale pr sente un tableau de syndrome neurog ne p riph rique avec signes sensitifs subjectifs avec paresth sies puis douleur type de striction broiement lancement signes sensitifs objectifs avec hypoesth sie sensibilit superficielle voire anesth sie bilat rale sym trique et en chaussette troubles moteurs plus rares avec par sies voire paralysie totale parfois steppage Parfois troubles moteurs involontaires comme diminution voire abolition d'un ROT signes trophiques importants avec amyotrophie du mollet peau s che et squameuse et atteinte des phan res chute de pilosit et ongles stri s cassants Le pied est chaud avec hyposudation et turgescence veineuse les pouls sont per us et parfois amples D'autres atteintes neuro t moignent de troubles bcp plus s v res essentiellement trophiques perte de substance des parties molles avec association d une plaie sur une zone insensible MPP destruction ost o-articulaire du pied arthropathie nerveuse ou pied de Charcot association des troubles trophiques acropathie ulc ro-mutilante C'est l'aspect le plus dramatique et le plus caricatural du pied diab tique D'autres atteintes neurologiques st plus rares comme la multin vrite patho neuro p riph rique tronculaire avec atteintes multiples mais asynchrones unilat rales et non sym triques Pied neurologique Pied art ritique Indolore douloureux Plantaire dorsale points d appui frottements Distale lat rale Hyperk ratose Pas d hyperk ratose Bourgeonne facilement Plaie atone difficult de cicatrisation Pas de n crose N crose possible - atteintes indirectes C'est d'abord la tendance l'infection du diab te particuli rement aux pieds avec mycoses fr quentes et risques infectieux lors de soins locaux La trophicit des tissus est m diocre ds le diab te d'o des pbs de cicatrisation Il existe une tendance au d r glement neurov g tatif chez le diab tique avec facilit de d clenchement de l'AND et des r tractions apon vrotiques comme les maladies de Dupuytren et de Ledderhose mais aussi des atteintes tendineuses tendinopathies et capsulaires capsulites r tractiles IiI- LES PIEDS A RISQUES D INFECTION Art rite Neuropathie Greffes d organes reins pancr as cardiaque Ant c dents d ulc ration chronique Raideur articulaire D formations des pieds N phropathie R tinopathie Anciennet du diab te Age Alcool tabac Absence d entourage conditions socio- conomiques Pathos qui doivent tre associ es pour tre un crit re de risque IV- TRAITEMENTS Il faut une prise en charge multidisciplinaire concert e pour viter tout risque d amputation du diab tique qui sera un facteur encore plus aggravant Le diab tologue et son quipe Le chirurgien orthop diste plasticien vasculaire L angeiologue Le radiologue Le m decin podologue et le p dicure-podologue Le laboratoire de bact riologie La prise en charge est g n rale vaccination contre le t tanos syst matique h parinoth rapie pour la pr vention des thromboses veineuses bon tat nutritionnel indispensable la cicatrisation di t tique hyperprotidique m tabolique quilibration stricte du diab te locale surtout au pied soins r guliers traitement des troubles statiques bonne hygi ne et surveillance du pied L ducation Soins des pieds r guliers limer et non couper les ongles choix de chaussures adapt es et confortables lutter contre les facteurs de risque vasculaire tabagisme mauvais contr le glyc mique ou lipidique hypertension Pratique r guli re de sport consultation rapide si probl me Gestes viter marcher pieds nus couper les ongles vifs utiliser un instrument tranchant pour cors et durillons Credo Utiliser des coricides prendre des bains de pieds prolong s Assurer la protection des pieds INSPECTER chaque jour au besoin d un miroir requ rir l aide d une TIERCE personne si n cessaire SIGNALER imm diatement toute l sion suspecte LAVER chaque jour les pieds l eau ti de et au savon bien SECHER notamment entre les orteils en cas de peau s che appliquer une CREME HYDRATANTE neutre viter les ongles trop courts CHAUSSETTES en fibres naturelles chang es tous les jours tre attentif au choix des CHAUSSURES qui doivent tres achet es en fin de journ e Les soins de PEDICURIE doivent tre prudents en pr venant qu on est diab tique Toute plaie de d but est unique ext rieure et vitable Il est important d liminer la cause surtout le chaussant l inattention et la chir de salle de bain Cas d une plaie non infect e Soins locaux r alis s par un personnel infirmier entra n domin s par un d bridement de la plaie au bistouri Mise en d charge indispensable assur e par le port de chaussure appui partiel Brouk Sanital ou par pl tre Le traitement des mycoses fait appel aux antifongiques locaux Amycor P varyl Loc ryl Mycoster ou parfois g n raux Lamisil Gris fuline Cas d une plaie infect e C EST UNE URGENCE MEDICALE mise plat rapide et large de tous les tissus touch s antibioth rapie chirurgie en cas d ost ite D s la cicatrisation consultation aupr s d un m decin podologue ou d un podologue pour un bilan des deux pieds afin d adapter le chaussage orth ses-chaussures La prescription et la surveillance des OP doit tre r guli re conseils de chaussant Derby lacets bout dur non agressif semellage antid rapant OP de r partitions des charges thermo surtout des les grandes d formations pied de Charcot et les ant c dents de MPP corrections des troubles statiques Eviter les rev tements en cuir qui durcissent et cartonnent conseils et orientation vers le chaussage orthop dique Question n LE PIED ARTERITIQUE Le pied art ritique est voqu sur claudication intermittente douloureuse ou sur des signes d'isch mie critique ulc res gangr ne n crose L'art riopathie des membres inf rieurs est affirm e cliniquement par l'abolition des pouls puis confirm au doppler art riel ou un chodoppler L'examen minutieux du pied la recherche de l sions cutan es minimes plaies interdigitales petites plaques de n crose sous un orteil ou sur le bord de l'ongle est fondamentale pour ne pas m conna tre des troubles trophiques d butants ou pour pr venir la surinfection d'une l sion cutan e qui exposeraient la survenue d'une gangr ne distale Il existe d'autres signes cliniques vocateurs au niveau du pied Paresth sies Crampes Refroidissements S cheresse cutan e rougeur cutan e chute de pilosit et atteinte des ongles paississement DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Claudication m dullaire du canal lombaire r tr cit Faiblesse avec d robement du segment jambier sans v ritable douleur Douleur de sciatique Variable avec l'effort et inconstante tr s souvent accompagn e de lombalgies et de paresth sies Douleurs de coxarthrose ou de gonarthrose Souvent intriqu e avec la symptomatologie art rielle Le diagnostic est fait gr ce aux radio FACTEURS DE RISQUES Tabac Alcool Hyperlipid mie Hyperchol st rol mie LE PIED ET LA PLAIE La cicatrisation n cessite un apport d'O fois sup rieure la normal L'obstruction art rielle entra ne un d ficit d'irrigation et un retard de cicatrisation d'ou une porte ouverte aux infections L'infection fait place la gangr ne S che avec momification du territoire Humide avec risque de diffusion extensive D'OU LA NECESSITE D'EVITER LES PLAIES CAS PARTICULIER DE L'ARTERIOPATHIE DIABETIQUE Isch mie souvent indolore avec une claudication intermittente tr s inconstante Refroidissement s cheresse et rougeur cutan e chute de pilosit et paississement des ongles Aspect maigre et atrophique du pied TRAITEMENT Le traitement est celui de l'art riopathie oblit rante Il est d abord pr ventif Eviter les facteurs favorisants de l ath rome Le traitement curatif un aspect m dical dans un er temps - Une hygi ne de vie La n cessit de marcher Des Vasodilatateurs Des Antiagr gants Plaquettaires ou Anticoagulants Des cures thermales Dans les formes volu es le traitement devient chirurgical Soit chirurgie vasculaire Soit chirurgie neurologique Soit chirurgie d amputation pour les troubles trophiques majeurs LE PEDICURE PODOLOGUE Il joue un r le important dans la d couverte de la pathologie au moindre doute il peut orienter son patient vers son m decin traitant Importance pr ventive des soins p dicuraux r guliers la peau et les ongles tant fragilis s par les trouble isch miques Il est n cessaires de corriger les troubles statiques du pied source de l sions De m me l'examen de la chaussure permet d' viter les l sions par frottement Pr cautions de soins Traitement des mycoses et abrasion des ongles Surveillance de l' volution d' ventuelles plaies Les O P en mat riaux non traumatisants amortissant pour seconder le r le capiton plantaire et apporter un confort de marche Conseils Chaussant non traumatisant avec un talon suffisamment large hauteur d'empeigne importante si griffes pas de coutures internes Hydratation de la peau Eviter de marcher pieds - nus V rification des vaccinations Antit taniques Question n LA TENDINOPATHIE DU TIBIAL POSTERIEUR I- RAPPELS Le muscle TP fait partie de la loge post de la jambe Il s ins re sur la face post de la mb Ix et les surfaces osseuses adjacentes de la fibula et du tibia Il se termine par des expansions multiples sur l os naviculaire le CM CI CL le cubo de base de MII MIII MIV Il est entour d une gaine synoviale sous et r tro mall olaire Ce muscle a un r le biom canique primordial dans la stabilit de la cheville et le maintient de l architecture du pied ainsi qu la marche En effet c est un stabilisateur dynamique de l arr pied contre le valgus un puissant supinateur entra nant un varus de l arr pied et un add du m dio pied de plus il est beaucoup sollicit lors de la marche surtout comme stabilisateur actif de la cheville lors des phases plantigrade et digitigrade Etant donn le r le important que joue le tibial post rieur au niveau de la cheville il est donc sujet de nombreuses pathologies La tendinopathie du TP est un terme regroupant grandes pathos II- LES DIFFERENTES TENDINOPATHIES la tendinopathie d insertion du TP ou enth sopathie tiologies TS avec surmenage m canique pied valgus pied plat valgus d g n rescence due a un trouble m tabolique une hypovascularisation cause inflammatoire telle que la PR facteurs favorisants vieillissement du tendon ob sit clinique le diagnostic est essentiellement clinique on retrouve trilogie de la douleur - dlr la palpation dans la zone scapho dienne mais lective sur le tubercule - dlr la contraction contrari e - dlr la mise en tension passive parfois ce dernier signe peut manquer selon le stade de la tendinopathie la douleur peut irradier la face interne de la cheville avec pr sence d d me pr sence d un trouble statique associ diagnostic diff rentiel scapho dite tarsienne lgt gl no dien dlrx syndrome du canal tarsien os surnum raire l os tibial externe par radiologie sym trique et comparative De plus cet os s il est unit au scapho de par une synchondrose peut voir ce pont osseux se fractur et entra n ainsi des dlrs volution risque de rupture partielle ou compl te risque de compression du n TP avec syndrome du canal tarsien avec paresth sies la face plantaire de l avant pied traitement il d pend de la g ne ressentie de l ge et de l activit du patient ttt m dical - formes peu s v res - limitation de l activit physique - AINS et d antalgiques kin physioth rapie antalgique - formes plus volu es infiltration de cortico des mais peu usit e car fragilise le tendon et peut tre responsable d une rupture secondaire - formes aigu s protection du tendon par attelle ou par pl tre peut tre envisag e pdt qqs semaines ttt chirurgical dans le cas d un os surnum raire g nant son ex r se sera r alis puis le tendon r ins r sur le tubercule du scapho de ttt podologique - HCI pour soutenir l arche interne visant diminuer les contraintes au nv du tendon par pronation thermo pour chaussures de sport - correction du trouble statique existant Le svt sont r alis es des semelles supinatrices la t nosynovite du TP c est la tendinopathie la plus fr quente Elle est le svt st nosante clinique m mes signes que la tendinopathie d insertion avec en une tum faction douloureuse r tromall ollaire interne volution syndrome du canal tarsien par compression due l d me traitements ttt m dical infiltration de cortico des ttt chirurgical t nolyse pour d gager le tendon ttt podologique HCI mousse l ment supinateur thermos correction du trouble statique associ apr s la p riode douloureuse la luxation du TP c est une pathologie tr s rare survenant chez le sujet jeune entre et ans dans les suites d un traumatisme survenu la cheville en FD varus arr pied forc ou dans les suites d entorses r p tition Le diagnostic est g n ralement tardif par rapport au traumatisme initial clinique douleur initiale en coup fouet douleur m diale persistante plusieurs mois apr s le traumatisme sensation de ressaut perception d un craquement reproduction de la luxation lors de la contraction contrari e du TP palpation du td en avant de la mall ole interne sensation d instabilit la marche diagnostic paraclinique le diagnostic est avant tout clinique radio incidence de RE de jbe image pathognomonique pr sence d un caille osseuse en regard de la mall ole int correspondant l arrachement du p rioste lors de la luxation chographie peut montrer un tendon en position anormale IRM anomalie de position du tendon rosion mall ole traitement ttt m dical tr s peu usit il est orthop dique et consiste en une simple immobilisation pl tr e pdt sem sans appui plut t ds les formes pr coces ttt chirurgical il est pr conis lors de r cidive apr s ttt orthop dique on conseille la chirurgie imm diatement seul recours en cas de stade tardif ttt podologique orientation m dicale la rupture du TP elle est rarement traumatique lorsque le tendon est sain tiologies r sultat d une usure progressive par contrainte due un trouble stat une pathologie d g n rative inflammatoire ou m tabolique une hypovascularisation La rupture si ge dans la zone avascularis e du tendon en avant de la poulie de r flexion et la fr quence des ruptures sur des patients souffrant de diab te ou d hypertension art rielle permettent de valider l hypoth se de rupture par hypovascularisation facteurs favorisants vieillissement ob sit clinique rupture partielle - perte de force du muscle appr ci e en d cubitus dorsal lors de la contraction contrari e en comparaison avec l autre muscle Mais il faut faire attention car ce mouvement peut tre quand m me r aliser gr ce au TA et LFO - pr sence d une encoche dans la cas d une rupture partielle avec ventuellement pr sence d une tum faction r tromall olaire rupture totale - absence de relief tendineux mais ce signe est subjectif - la station en unipodal sur la pointe du pied atteint est impossible - impotence fonctionnelle absolue en inversion dans les cas la d formation de la cheville est l l ment diagnostique principal En effet la rupture du TP est l tiologie principale devant un pied valgus asym trique chez un sujet autour de la cinquantaine A ce stade douleur ne si ge plus sur le trajet du tendon mais plut t au niv du ligt gl no dien diagnostic paraclinique le diagnostic est avant tout clinique IRM permet de visualiser le si ge de la l sion et d appr cier son stade traitement ttt m dical il est utilis en cas de rupture partielle - repos prolong - prise d antalgique d anti-inflammatoire - immobilisation par attelle ou par pl tre ttt chirurgical utilis en cas de rupture totale - transfert tendineux en utilisant le LFO et en le r ins rant sur tubercule du nav - arthrod se de l articulation subtalaire en cas d arthrose de l X d'un conflit entre le calca et la mall ole ext avec valgus ou de supination fix e de l avant pied on r alise galement un arthrod se de l articulation m dio-tarsienne - suture bout bout sera r alis e chez le sportif de haut niveau ttt podologique une fois la rupture produite le traitement podologique pas utile - r le pr ventif important surtout chez le sportif correction des troubles stat - post-chirurgie OP pour une meilleure adaptation du pied au sol QUESTION N DIAGNOSTIC DES TALALGIES PLANTAIRES ET POSTERIEURES Une talalgie est une douleur si geant au niveau du talon cette douleur peut tre de nature m canique ou inflammatoire Nous tudierons plus particuli rement les talalgies de la face plantaire et post rieure du talon i diagnostic positif A diagnostic de la talalgie Il se fait sur la localisation de la douleur elle doit tre situ e la partie plantaire ou post rieure du calcan us dans certains cas elle peut tre les deux l tude de la douleur cette douleur ne doit pas tre une douleur projet e ni tendue tout le pied B differents types de talalgies talalgie m canique douleur apparaissant lors de la marche debout elle est recr e lors de la palpation examen compl mentaire radio i r m scanner talalgie inflammatoire douleur nocturne hors charge elle n est pas recr e lors de la palpation les signes inflammatoires se sont pas tous pr sents il y a souvent des ant c dents de pathologies plus g n rales pr examen compl mentaire biologie scintigraphie ii diagnostic ETIOLOGIQUE des talalgies plantaires A talalgies m caniques corps tranger pr sence d une induration verrue plantaire localis e sur un point d appui hyperk ratose douloureuse lors du pincement lat ral cicatrice hyperk ratosique pr sence d une cicatrice sous l hyperk ratose atrophie du capiton souvent le pied est mal vascularis la peau est fine s che myoapon vrosite plantaire douleur localis e en regard du tubercule post ro-m dial du calcan us elle est recr e et diffuse lors de l extension de l hallux sous la vo te plantaire elle est d apparition progressive la radio montre souvent une pine calcan enne rupture de l apon vrose plantaire douleur localis e en avant du tubercule post ro-m dial du calcan us elle est d apparition brutale et dans un contexte traumatique la rupture peut tre visualis e sur un scanner fracture de fatigue du calcan us douleur recr e elle appara t dans un contexte de surmenage sportif et peut tre mise en vidence pr cocement par une scintigraphie fracture du calcan us elle est mise en confirm e par radio et appara t dans un contexte traumatique avec impotence fonctionnelle B talalgies inflammatoires douleurs survenant sur des pathologies rhumatismaux pelvispondylite rhumatismale la talalgie peut tre plantaire ou post rieure la talalgie peut tre plantaire ou post rieure pine calcan enne paisse mousse tag e orteils en saucisse rhumatisme sporiasique la talalgie peut tre plantaire ou post rieure biologie terrain hla b radio pine calcan enne chevelu les atteintes sont bilat rales et asym triques flr la talalgie peut tre plantaire ou post rieure bursite pr -achil enne biologie terrain hla b radio remaniement osseux les atteintes sont bilat rales et sym triques pr biologie terrain hla b radio pine calcan enne les atteintes sont bilat rales et sym triques douleurs pseudo-inflammatoires ost ome ost o de tumeur b nigne localis e au niveau du sinus du tarse elle est mise en vidence par une radio avec une image en cocarde n crose du calcan us qui n est pas seulement plantaire mais tendue tout l os suite une intervention chirurgicale ou apr s une fracture ouverte du calcan us algoneurodystrophie du calcan us elle est tendue tout l os elle est mise en vidence la scintigraphie ost osarcome c est une tumeur maligne mise en vidence la radio une zone lytique avec des contours flous et des r actions p riost es en feux d herbe bulbe d oignons iii les talalgies posterieures A talalgies m caniques phlyct ne soul vement bulleux contenant du liquide s reux ou h morragique haglund exostose r trocalcan enne sever douleur au pincement lat ral du calcan us chez l enfant ans sportif radio aspect mouchet du noyau d ossification puis densification de celui-ci enth sopathie du triceps sural douleur d insertion recr e la palpation lors de la flexion de talo-crurale rupture du tendon calcan en douleur permanente avec pr sence d une encoche et d une tum faction le tout dans un contexte traumatique talonnade douleur peut diffuser sur le pourtour du talon elle est due des microtraumatismes r p t s lors de l attaque du talon au sol B talalgies inflammatoires tendinite calcan enne avec douleur l tirement la contraction contrari e la palpation elle peut appara tre dans le cas d une pr psr cca goutte et d un diab te bursite inflammation d une bourse s reuse physiologique comme celle r trocalcan enne dans un contexte de pr d algoneurodystrophie n crose du calcan us qui n est pas seulement post rieure mais tendue tout l os suite une intervention chirurgicale ou apr s une fracture ouverte du calcan us Question n Pied bot varus quin cong nital Intervient au cours de la vie intra-ut rine pouvant se r v ler caract re h r ditaire Se voit surtout chez le petit enfant vu l ge de l atteinte et la n cessit de la pr cocit du traitement Les plis cutan s en r v lent la gravit Terrain Gar on Atteinte bilat rale des cas ou gauche Courbure cong nitale du tibia et de la fibula torsion interne Existence d un LCH Spina bifida la naissance D formations quin Varus Adduction sur l arri re pied sommet m diotarsien Le bord externe du pied est convexe Amyotrophie de la loge post rieure Pour passer le pas le patient doit faire une rotation externe de hanche tiologies Mauvaise position f tale et insuffisance de liquide amniotique Rupture d quilibre entre divers tracteurs du pied qui existent la naissance Traitement A l inverse des d formations l g re flexion du genou R ducation mobilisation ou attelle ou pl tre Traitement chirurgical volution Devient progressivement IRREDUCTIBLE Stade I r ductibilit totale jours - mois atteinte des parties molles seules Stade II r ductibilit relative ans les muscles sont plus toniques Stade III irr ductibilit absolue Apr s ans R le du p dicure podologue Surveillance Conseils chaussure de s rie bord tr s large bon contrefort et talon ou semelle d bordante Chaussure orthop dique irr ductible Semelle bande pronatrice totale QUESTION N PIED VALGUS CONVEXE CONGENITAL I- GENERALITES C est l association d un quin irr ductible de l arri re-pied avec une luxation irr ductible de l os naviculaire sur la face dorsale du col ou de la t te du talus c'est le pied en piolet Elle est rare et touche pr f rentiellement les gar ons dans des cas elle est bilat rale et plus accentu e d un c t C'est une pathologie qui est souvent associ e d'autres anomalies malformatives de la main de la hanche du rachis et de l'arri re pied Cette pathologie est d'embl e grave avec importante d nivellation fix e et irr ductible Les tiologies sont manque de liquide amniotique mal position f tale spina bifida II- PATHOGENIE Arr t de l'horizontalisation du talus pendant la vie f tale Le calca est en quin le naviculaire sublux la face dorsale du col du talus et le cubo de est sublux en haut et en dhs Il s'y ajoute une pronation du tarse et une pronation abd de l'avt pied Verticalisation du talus luxation du naviculaire hypertonie du TS des Extenseurs et des Fibulaires III- DESCRIPTION ANATOMIQUE d formation du pied elle pr sente un quin valgus de l'arri re pied et un talus pronation de l'avant pied tous irr ductibles le talus il est en quin irr ductible et sa t te plonge en dds de la grde apophyse du calca Son col est orient anormalement en bas et dds avec une augmentation de son inclinaison de Sa t te est recouverte de cartilage mais d form e par l'appui du scapho de sur son bord sup le calcan us il est en quin valgus disloqu en dhs du calca Il vient au contact de la mall ole fibulaire avec parfois une v ritable X calcan o-fibulaire L'abduction et le valgus excessif le font voir en fuite et l'horizontalisent lui donnant un aspect raccourci et effa ant la saillie plantaire La mobilit de la sub-talaire est tr s r duite l'os naviculaire svt de petite taille il est d form en galette et lux dorsalement sur la t te ou le col du talus Cette luxation est irr ductible avec une v ritable cassure son niveau dans la morphologie du pied le cubo de au sommet de la d formation sur l'arche ext il est sublux dorsalement par rapport la grande apophyse du calca Il s'hypertrophie et fixe les d formations apr s l'acquisition de la marche les parties molles participent la d formation de fa on variable Le tendon d'Achille est court et s'ins re svt sur le versant ext du calca alors que la capsule tibio-talaire est paissie et r tract e La luxation dorsale de la m dio-tarsienne est fix e par un v ritable bloc fibreux qui unit le tibia au talus au calca et au scapho de Les lgts plantaires st distendus et les tendons des m TP et Fibulaires st sublux s sur la face ext des mall oles Les tendons des m Extenseurs et TA font un angle aigu en passant sous le lgt annulaire La plante pr sente une convexit dont le sommet est m dio-tarsien le massif talo-naviculaire fait une saillie la face interne et le dos du pied est raccourci Cette malformation entra ne un d s quilibre qui retarde l' ge de la marche qui est disgracieuse et p nible IV- SIGNES PARACLINIQUES La radio va montrer les d formations des diff rents os du tarse Il existe une classification radiologique avec types type divergence talo-calcan enne faible de profil avec un quin irr ductible du calcan us type divergence talo-calcan enne de profil dans les limites de la normale ou augment e avec un quin du calcan us r ductible ou au del type divergence talo-calcan enne de profil dans les limites de la normale ou augment e avec un quin irr ductible du calcan us V- TRAITEMENTS Ce pied est difficile traiter et on s'y attachera dans les premiers jours de la vie orthop dique il faut porter le tarse ant et le m tatarse en FP et les amener dans l axe du talus on met le talon en l g re supination et l avant pied en pronation secondairement on r duit l quinisme recours la chirurgie par t notomie haute ou allongement puis pl tres successifs chirurgical sur les formes irr ductibles on la pratique d s an jusqu' ans intervention sur les parties molles on enl ve les obstacles fibreux et les tendons r tract s LEI LEO TA parfois TP et LFI On ouvre la sub-talaire en sectionnant le lgt Ix on ouvre CHO en sectionnant le lgt bifurqu On met en contact le talus et le naviculaire en l attirant vers le haut et dehors Il est difficile de maintenir cela en place alors utilisation de broches apr s ans intervention sur l'os R section de la t te du talus et section en coin de la tub rosit ant du calcan us D autre pratique l arthrod se VI- CONCLUSION Le PP peut intervenir dans les s quelles avec OP de confort srtt r partition de charge Question n M tatarsus varus cong nital ou pessadductus C est une adduction m tatarsienne de l ensemble des m tatarsiens sauf le cinqui me L arri re pied est souvant d aplomb Cette d formation se fait partir de lisfranc de fa on bilat rale ou unilat rale droite D formation Lisfranc En externe stylo de pro minente En interne bord brusquement coud Sillon plantaire GO est hypertrophi et s carte un peu comme un pouce de main Pas d hallux abductus au d but volutions Sans traitement Aggravation d s le chaussage il se produira un hallux abductus volution vers l hallux valgus Traitement pr coce Sans s quelles Traitement Mobilisations manuelles longues et fastidieuses mais n cessaires Bandage transversale amovible Plaquette avec bandage r axe et cale Pl tre coup Lisfranc avec articulation et plaquette Chaussure bord interne droit et bord externe d jet en dehors QQ RUPTURES DU TENDON D ACHILLE DEFINITION C est une solution de continuit apparue au niveau du tendon r unissant les deux chefs du muscle gastrocn mien ainsi que le solaire triceps sural Elle se produit en r gle g n rale entre deux et six centim tres en dessous de l insertion inf rieure du tendon Cette rupture peut tre totale ou partielle avec des micro ruptures ds ce cas le risque en est la rupture totale MECANISME ANATOMO-PATHOLOGIQUE La rupture survient lors d un mouvement de traction violente et peut se voir dans deux circonstances principales Sujet jeune sportif tendon sain qui au cours d un effort de course de saut avec une notion de contraction brutale faux pas r ception mal contr l e va percevoir un claquement sec signant la rupture suivi d une impotence compl te Sujet de plus de ans avec un pass de tendinopathies chroniques qui au cours d un faux pas d un effort d apparence banale une tentative de course un avant pied qui glisse sur une marche va ressentir une g ne dans la jambe et ou la cheville et pr senter une boiterie CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS C - Contraction brutale du triceps sural - flexion de l articulation talo-crurale trop exag r e FF - tendon d Achille pathologique qui se rompt - syndrome d Achille court - s nilit - alcoolisme - ath roscl rose CLINIQUE L histoire et les circonstances de la rupture r v lent des signes fonctionnels et clinique pratiquement pathognomoniques Le sujet se plaint d une douleur derri re la cheville survenue imm diatement apres un claquement sonore audible par lui-m me mais aussi par son entourage Tr s rapidement la douleur s estompe A l examen clinique plusieurs l ments sont vocateurs du diagnostic de rupture L inspection r v le une ecchymose de la loge post rieure La mobilisation montre une flexion dorsale passive augment e du cote rompu La palpation met en avant une douleur postero-inf rieure de la jambe avec en plus une encoche ais ment palpable Le signe de Campbell-thomson non transmission de la pression du mollet pour obtenir une extension passive A noter que l extension active de la talo-crurale est totalement impossible dans le cadre d une rupture totale Un examen en d cubitus ventral sera alors r alis on pourra alors observer un pied ballant angle droit sans aucun maintient du c t atteint En cas de rupture partielle l'examen devra tre tr s minutieux et la mobilisation tr s pr cautionneuse pour ne pas engendrer une rupture totale EXAMENS COMPLEMENTAIRES A la radio le triangle de Kager form par le tendon calcan en et la face sup rieure du calcan eum ne se voit plus et appara t donc opaque On pourra galement pratiquer un IRM Scanner ou Echo pour visualiser le tendon EVOLUTION M me sans traitement cette rupture aura tendance a se consolider mais la personne se retrouvera avec un tendon d Achille long impossibilit de courir de sauter et d avoir des appuis prolong s sur l avant pied Certaines complications sont possible risque d infection si la peau derri re la cheville demeure mal vascularis e plus tard risque de re-rupture reprise pr coce du sport ou traitement orthop dique incomplet cicatrice douloureuse raideur et d ficit musculaire cal hypertrophique DIAGNOSTIC A l examen c est l impossibilit pour le sujet de se mettre sur la pointe des pieds Toutefois un diagnostic diff rentiel est important fracture bi-mall olaire fracture du calcan um Dans le cadre d une rupture partielle du tendon calcan en accident fr quent pouvant tre prit tort pour une entorse de cheville ou une longation musculaire La rupture partielle devra b n ficier de traitements imm diats d s le diagnostic tabli afin d viter une rupture totale une tendinose des formations kystiques cicatricielles douloureuse et invalidantes TRAITEMENTS chirurgical surtout indiqu dans le cas d un sujet jeune et sportif suture associ e ou non une plastie avec le tendon du plantaire gr le quand celui-ci existe Risque de trouble vasculaire en raison de l'acte chirurgical et de l'immobilisation possibilit d'utiliser des anticoagulants anti-aggr gant plaquettaire Il est suivi d une immobilisation pl tr e de semaines dont en quin orthop dique peut se concevoir la condition d tre instaur pr cocement avec un pl tre cruro-p dieux suivi d une botte pl tr e puis en position normale semaines de plus Le mois suivant cette immobilisation on place une talonnette diminu e progressivement A ce stade le traitement kin sitherapique peut d buter La reprise des activit s sportives sera envisag e au troisi me mois d ici l il est interdit de courir de se mettre en appui monopodal et en appui digitigrade forc Pour une micro rupture ou une d chirure on r alisera une botte pl tr e Le traitement s adaptera l ge et l activit du patient Personnes g es traitement fonctionnel Adultes traitement orthop dique Sportifs traitement chirurgical CONCLUSION ROLE DU PEDICURE-PODOLOGUE - diagnostic de rupture - r adaptation progressive par le biais d une talonnette pour que le tendon retrouve sa course originelle - correction des ventuels troubles statiques associ s Question n Entorse du ligament lat ral externe de la tibio tarsienne signe de gravit complication et traitement Se ligament est constitu de faisceaux dans le m me plan talo-fibulaire ant talo-fibulaire post fibulo-calcan en Il existe plusieurs classifications de la gravit des entorses Castaing Trevino Mais celle qui concerne plus particuli rement celle du ligament lat ral externe de la talo-crurale distingue Entorse b nigne simple longation Entorse de moyenne gravit rupture partielle des fibres Entorse grave rupture compl te d un ou plusieurs faisceau signes sont en faveur de la rupture Claquement ou craquement ressentit par le patient Impression de d bo tement articulaire uf de pigeon Tiroir ant en flexion de genou et en quin du pied qui est peu douloureux rechercher D autres signes plus tardifs signent un ant c dent d entorse Pr sence d un tiroir ant et ou d un tiroir en varus b illement tendinopathie des fibulaires dlr sublux radio arrachement de la mall ole ext fracture du d me astragalien fracture de la joue ext de l astragale Complications instabilit de la cheville ressentie par le patient et mis en vidence l examen clinique en unipodal laxit s chroniques pr sence des tiroirs augmentation des amplitudes des articulations talo-crurale et sub-talaire fracture du d me ou de la joue ext du talus douleur locale et tr s intense avec impotence fonctionnelle acquise ou absolue d me ou h matome r tro-mall olaire arthrose signes radio vidents pincement condensation cliniquement douleur m canique et limitation articulaire complications veineuses atteinte de la veine petite saph ne rupture varice varicosit s d me persistant en localisation r tromall olaire algoneurodystrophie domin e par une douleur intense d origine neurov g tative associ e des troubles trophiques qui peuvent laisser des s quelles Traitement Imm diats immobilisation platr e entorses graves ou r sine traitement fonctionnel Repos Ice Compression El vation Strapping entorses b nignes ou moyennes attelles rigides gonflables et amovibles chirurgical par r tention capsulo-ligamentaire Kin plateau de Freeman proprioception r cup ration articulaire et musculation Des complications Les OP sont utilis es dans le cadre des instabilit s et des hyper laxit s chroniques par des l ments proprioceptifs chez le jeune ou de stabilisation de l arr pied coin calca sous stylo do-cubo dien chez les plus g s On utilisera aussi pour les instabilit s la r ducation proprioceptive de Freeman par des s ances kin La chir est utilis e pour des r parations capsulo-ligamentaires des ligamentoplasties ant ro-externes et des interventions osseuses ou articulaires Le PP a un r le de diagnostic pr coce des probl mes veineux ou d algo et peut participer au traitement de l arthrose de cheville QUESTION N ENTORSES DE LA CHEVILLE DEFINITION Perte des rapports normaux transitoirement au niveau d'une articulation par atteinte ligamentaire Au niveau de la cheville il s'agit de l'atteinte de l'articulation talo-crurale Les facteurs favorisants Il existe des facteurs favorisants d'entorses pour cette articulation ce sont des facteurs d'instabilit hauteur du centre de gravit du corps troitesse du polygone de sustentation poids du corps instabilit relative du talus Celle-ci est d en particulier au fait que la mar ge ant rieure du tibia ne peut pas s'opposer la luxation ant rieure du talus Ce qui n'est pas le cas en post rieur la mall ole interne ne descend pas assez pour s'opposer au varus calcan en la mall ole externe s'oppose au valgus et l'abduction du talus seulement si les ligaments tibio-fibulaires sont intactes l'orientation en dehors et en haut de la face externe du tenon talaire favorise les entorses en varus Les facteurs de stabilit Par contre la stabilit est assur e par - les ligaments - la capsule - les muscles p ri-articulaires ETIOLOGIE Le plus souvent entorse du plan capsulo-ligamentaire externe On fait jouer un r le au port de talons la laxit ligamentaire la pratique du sport chez des sujets mal entra n s Tout fait part doivent tre envisag es les entorses r cidivantes qui sont souvent la cons quence d'entorses mal soign es CLINIQUEMENT Comparativement Apr s un mouvement forc en flexion abduction le sujet ressent une douleur pr -mall olaire un gonflement ce niveau une impotence fonctionnelle s'installe apr s une p riode libre Selon l'importance du traumatisme on distingue - des Entorses B nignes qui sont de simples longations - des Entorses de Moyenne Gravit qui sont des ruptures partielles des fibres ligamentaires - des Entorses Graves qui sont des ruptures compl tes d'un ou plusieurs faisceau x La classification de Tr vino prend en compte des l sions associ es qui sont - soit cartilagineuses - soit situ es au niveau des tendons des fibulaires et conditionnent les actions th rapeutiques En faveur de la rupture donc de l'entorse grave il faut tenir compte de la perception par le sujet d'un claquement puis d'un craquement avec une impression de boitement un oeuf de pigeon gonflement au niveau de la r gion mall olaire existence d'un tiroir ant rieur en flexion du genou et en quin du pied qui est peu douloureux la recherche Cet examen doit tre r p t jours plus tard ce qui augmente sa fiabilit Faut-il faire une radio standard En fait selon les crit res d'Ottawa c'est totalement inutile zone de douleur la pression indiquant une radio n cessaire fracture associ e Faut-il demander des examens radiologiques en dynamique C'est dire le pied en varus et tiroir pour faire bailler le talus Non car ils sont peut fiables du fait de la contraction musculaire Alors que faut-il faire Il faut faire un examen lourd qui est l'arthrographie De plus en plus on demande l' chographie de faire ce diagnostic Lors d'un doute sur une l sion cartilagineuse tomodensitom trie TRAITEMENT D'une entorse r cente Devant l'entorse b nigne Simple immobilisation par stripping Peu int ressant A changer tous les jours pendant semaines Devant une entorse de moyenne gravit Immobilisation pl tr e d'o beaucoup l'effets pervers Devant une entorse grave Traitement fonctionnel Le m me pour toutes les entorses c'est le protocole RICE c d Repos Froid Compression et El vation Le Pl tre Faible co t Pas d'hospitalisation Bon r sultat Mais des effets nocifs sur - le remodelage du collag ne - le cartilage qui se ramolli - l'os sujet ainsi l'ost oporose - le muscle atrophi - la trophicit raideur et algodistrophie - les risques de r cidives d'instabilit r siduelle Les Attelles rigides gonflables et amovibles Favorisent la cicatrisation ligamentaire en remodelant les tissus Efficaces sur le varus Apportent une bonne stabilit Permettent la marche en appui Diminuent les risques de troubles trophiques et de phl bite Diminuent de fois l'arr t sportif et de travail Peuvent tre utilis es en postop ratoire Mais probl me de prix et doivent tre port es jours et nuits Le Traitement Chirurgical Seulement entorses graves On affronte les tissus en bonne position Retend les tissus Exploration de l'articulation Traitement d' ventuelles l sions ost ochondrales ou des tendons des fibulaires Mais c'est le traitement qui pr sente le plus d'inconv nients - neurologiques - de d sunion - infection - thromboemboliques Accompagn d'oed me de raideur et de co t important La R ducation Quelque soit l'entorse - r cup ration articulaire - musculation - r ducation proprioceptive La Tendance actuelle Dans tous les cas - attelles amovibles - protocole RICE - r ducation Quand au traitement chirurgical il est limit aux entorses majeurs du sportif de comp tition et dans les cas o il existe des l sions osseuses associ es et des fractures ost ochondrales du talus LAXITES CHRONIQUES On ne doit pas confondre laxit s chroniques avec instabilit chronique L'instabilit est une sensation du sujet Les deux peuvent exister s par ment ou associ es apr s une entorse L'instabilit appara t dans des entorses graves Causes d'instabilit laxit post-traumatique ou constitutionnelle varus de l'arri re pied insuffisance des fibulaires d programmation neuro-musculaire Cliniquement l'instabilit Sensation d'ins curit Cela induit des r cidives facteurs d'arthrose Si ge au niveau des articulations - subtalaire - talo-crurale Traitement de l'instabilit Volontiers chirurgical Cliniquement la laxit La recherche des signes de laxit crurotaliens Ou mobilit anormale de la sous-talaire dans toutes ses valeurs Radio de la laxit Les clich s simples montrent des stigmates dus aux entorses pass es - l sions cartilagineuses - signes d'arthrose d butante Et plus que les clich s dynamiques on demande un arthroscanner Classification des laxit s chroniques De Saragaglia en groupes Traitement de la laxit Orth ses podologiques Chez le jeune elles sont actives l ment sous-cubo dien Chez les personnes plus g es anneau talonnier stabilisateur R ducation proprioceptive On recherche d velopper la m morisation et l'automatisation de l'activit musculaire de protection Chez les sportifs elle est inutile Elle est efficace dans les laxit s sans instabilit majeur S' puise dans le temps donc s rie renouvel e Traitement chirurgical R parations capsulo-ligamentaire qui mettent en tension ces l ments en associant en bloc la suture du p rioste de la capsule et des deux faisceaux La tendance actuelle est donc a renforcer cette suture du fait de distensions secondaires par une plastie utilisant le p rioste de la mall ole ou le ligament frondiforme ou les deux associ s Les plasties ligamentaires utilisant la moiti du tendon du court fibulaire op ration de Castaing et l'op ration de Colville On leur reproche le sacrifice partiel d'un tendon Le r glage difficile de la tension le blocage de la sous-talaire et la diminution de la vitesse et de force de d tente du pied Les interventions sont suivies du port d'une attelle amovible pendant semaines Lorsqu'il y a varus de l'arri re pied associ certains proposent une ost otomie de valgisation de Dwyer QUESTION N ENTORSE DU LLE DE LA TT SIGNES DE GRAVITE COMPLICATIONS ET TRAITEMENTS I - GENERALITES C'est la perte des rapports normaux transitoirement au nv d'une articulation par atteinte lgtaire L'entorse est le plus svt due un traumatisme violent ou des micro- traumatismes Il existe des facteurs favorisants d'entorse de la TT qui st des facteurs d'instabilit - hauteur du centre de gravit - troitesse du polygone de sustentation - poids du corps - instabilit relative du talus La stabilit est assur e par - les lgts - la capsule - les m p ri- articulaires On peut distinguer types d'entorses qui seront fonction de leur gravit - entorse b nigne simple distension lgtaire - entorse grave rupture compl te d'un ou plusieurs faisceaux Ces types d'entorse seront distingu s lors de l'examen clinique II- SIGNES CLINIQUES A - ENTORSE BENIGNE Le plus svt le contexte est vocateur avec accident brutal d stabilisant la r gion concern e faux pas accidents d'escaliers Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense et bien localis e impotence fonctionnelle peut tre absolue sur le moment mais r gresse assez vite Ces signes ont une volution typique en tps max sur le coup r gressent puis r apparaissent au bout de heures - signes physiques gonflement local le plus svt oed mateux ds un premier tps puis ds les heures qui suivent sous la forme d'un h matome ou d'une ecchymose pas de d formation B - ENTORSE GRAVE Le contexte est violemment traumatique Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense impotence fonctionnelle absolue et permanente - signes physiques gonflement localis ds la r gion mall olaire avec h marthrose et ecchymose ou h matome existence de mvts de laxit signe fondamental mvts de lat ralit mvts ant ro- post ou de tiroir pas de d formation A ces signes s'ajoute une perception de craquement ou de claquement par le sujet Il peut aussi ressentir une impression de d boitement articulaire La recherche de tiroir doit tre faite comparativement aux pieds Le diagnostic est essentiellement clinique avec pour l'entorse b nigne la dlr en tps et pour l'entorse grave l'existence de mvts anormaux de laxit L'arthrographie montre une rupture lgtaire mais ce geste est invasif et a tendance tre remplac par l'arthroscopie L' chographie est de plus en plus utilis e Le seul examen non invasif performant est l'IRM III- COMPLICATIONS En cas d'entorse grave elles st plus fr quentes et plus s v res Les principales complications st - entorses r cidivantes pour des trauma de plus en plus mineurs - pr sence d'une instabilit avec impression de d robement et relative impotence fonctionnelle - installation progressive d'une arthrose Ds les suites pr coces de l'entorse il peut s'installer grdes complications - capsulite r tractile avec diminution de l'amplitude de la mobilit articulaire - AND IV- TRAITEMENTS Le traitement d'une entorse dpd de sa gravit mais galement de l' ge du patient A - ENTORSE BENIGNE C'est parfois l'abstention th rapeutique avec application locale de froid ou de gel anti- inflammatoire et anti- oed mateux Ds la plupart des cas une contention est n cessaire par lastoplaste Ds les formes r sistantes ce traitement on pratique une immobilisation par pl tre B - ENTORSE GRAVE Au mieux le traitement peut se limiter une immobilisation pl tr e ou des techniques d'attelles rigides gonflables et amovibles Ds la plupart des cas srtt chez les sujets jeunes c'est la chirurgie domin e par la ligamentoplastie Apr s la chirurgie une r education fonctionnelle prolong e est n cessaire Il faut galement traiter les ventuelles complications ds le cas d'instabilit s quellaire on a recours la r education et la podologie V- CONCLUSION Le PP n'intervient pas directement ds le traitement d'une entorse mais sur les cons quences de celle- ci notamment l'instabilit chronique de la cheville Pour cela il peut confectionner une paire d'orth ses plantaires stabilisatrices de l'arri re- pied cuvette talonni re anneau talonnier sous- cuboidien ou corriger un ventuel trouble statique du pied valgus qui accentue le ph nom ne d'instabilit car les fibulaires st moins sollicit s ds cette position d'o un retard ds leurs r ponses musc ENTORSE DU LLE DE LA TT SIGNES DE GRAVITE COMPLICATIONS ET TRAITEMENTS I - GENERALITES C'est la perte des rapports normaux transitoirement au nv d'une articulation par atteinte lgtaire L'entorse est le plus svt due un traumatisme violent ou des micro- traumatismes Il existe des facteurs favorisants d'entorse de la TT qui st des facteurs d'instabilit - hauteur du centre de gravit - troitesse du polygone de sustentation - poids du corps - instabilit relative du talus La stabilit est assur e par - les lgts - la capsule - les m p ri- articulaires On peut distinguer types d'entorses qui seront fonction de leur gravit - entorse b nigne simple distension lgtaire - entorse grave rupture compl te d'un ou plusieurs faisceaux Ces types d'entorse seront distingu s lors de l'examen clinique II- SIGNES CLINIQUES A - ENTORSE BENIGNE Le plus svt le contexte est vocateur avec accident brutal d stabilisant la r gion concern e faux pas accidents d'escaliers Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense et bien localis e impotence fonctionnelle peut tre absolue sur le moment mais r gresse assez vite Ces signes ont une volution typique en tps max sur le coup r gressent puis r apparaissent au bout de heures - signes physiques gonflement local le plus svt oed mateux ds un premier tps puis ds les heures qui suivent sous la forme d'un h matome ou d'une ecchymose pas de d formation B - ENTORSE GRAVE Le contexte est violemment traumatique Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense impotence fonctionnelle absolue et permanente - signes physiques gonflement localis ds la r gion mall olaire avec h marthrose et ecchymose ou h matome existence de mvts de laxit signe fondamental mvts de lat ralit mvts ant ro- post ou de tiroir pas de d formation A ces signes s'ajoute une perception de craquement ou de claquement par le sujet Il peut aussi ressentir une impression de d boitement articulaire La recherche de tiroir doit tre faite comparativement aux pieds Le diagnostic est essentiellement clinique avec pour l'entorse b nigne la dlr en tps et pour l'entorse grave l'existence de mvts anormaux de laxit L'arthrographie montre une rupture lgtaire mais ce geste est invasif et a tendance tre remplac par l'arthroscopie L' chographie est de plus en plus utilis e Le seul examen non invasif performant est l'IRM III- COMPLICATIONS En cas d'entorse grave elles st plus fr quentes et plus s v res Les principales complications st - entorses r cidivantes pour des trauma de plus en plus mineurs - pr sence d'une instabilit avec impression de d robement et relative impotence fonctionnelle - installation progressive d'une arthrose Ds les suites pr coces de l'entorse il peut s'installer grdes complications - capsulite r tractile avec diminution de l'amplitude de la mobilit articulaire - AND IV- TRAITEMENTS Le traitement d'une entorse dpd de sa gravit mais galement de l' ge du patient A - ENTORSE BENIGNE C'est parfois l'abstention th rapeutique avec application locale de froid ou de gel anti- inflammatoire et anti- oed mateux Ds la plupart des cas une contention est n cessaire par lastoplaste Ds les formes r sistantes ce traitement on pratique une immobilisation par pl tre B - ENTORSE GRAVE Au mieux le traitement peut se limiter une immobilisation pl tr e ou des techniques d'attelles rigides gonflables et amovibles Ds la plupart des cas srtt chez les sujets jeunes c'est la chirurgie domin e par la ligamentoplastie Apr s la chirurgie une r education fonctionnelle prolong e est n cessaire Il faut galement traiter les ventuelles complications ds le cas d'instabilit s quellaire on a recours la r education et la podologie V- CONCLUSION Le PP n'intervient pas directement ds le traitement d'une entorse mais sur les cons quences de celle- ci notamment l'instabilit chronique de la cheville Pour cela il peut confectionner une paire d'orth ses plantaires stabilisatrices de l'arri re- pied cuvette talonni re anneau talonnier sous- cuboidien ou corriger un ventuel trouble statique du pied valgus qui accentue le ph nom ne d'instabilit car les fibulaires st moins sollicit s ds cette position d'o un retard ds leurs r ponses musc QUESTION N ENTORSE DU LLE DE LA TT SIGNES DE GRAVITE COMPLICATIONS ET TRAITEMENTS I - GENERALITES C'est la perte des rapports normaux transitoirement au nv d'une articulation par atteinte lgtaire L'entorse est le plus svt due un traumatisme violent ou des micro- traumatismes Il existe des facteurs favorisants d'entorse de la TT qui st des facteurs d'instabilit - hauteur du centre de gravit - troitesse du polygone de sustentation - poids du corps - instabilit relative du talus La stabilit est assur e par - les lgts - la capsule - les m p ri- articulaires On peut distinguer types d'entorses qui seront fonction de leur gravit - entorse b nigne simple distension lgtaire - entorse grave rupture compl te d'un ou plusieurs faisceaux Ces types d'entorse seront distingu s lors de l'examen clinique II- SIGNES CLINIQUES A - ENTORSE BENIGNE Le plus svt le contexte est vocateur avec accident brutal d stabilisant la r gion concern e faux pas accidents d'escaliers Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense et bien localis e impotence fonctionnelle peut tre absolue sur le moment mais r gresse assez vite Ces signes ont une volution typique en tps max sur le coup r gressent puis r apparaissent au bout de heures - signes physiques gonflement local le plus svt oed mateux ds un premier tps puis ds les heures qui suivent sous la forme d'un h matome ou d'une ecchymose pas de d formation B - ENTORSE GRAVE Le contexte est violemment traumatique Les sympt mes st les suivants - signes fonctionnels dlr intense impotence fonctionnelle absolue et permanente - signes physiques gonflement localis ds la r gion mall olaire avec h marthrose et ecchymose ou h matome existence de mvts de laxit signe fondamental mvts de lat ralit mvts ant ro- post ou de tiroir pas de d formation A ces signes s'ajoute une perception de craquement ou de claquement par le sujet Il peut aussi ressentir une impression de d boitement articulaire La recherche de tiroir doit tre faite comparativement aux pieds Le diagnostic est essentiellement clinique avec pour l'entorse b nigne la dlr en tps et pour l'entorse grave l'existence de mvts anormaux de laxit L'arthrographie montre une rupture lgtaire mais ce geste est invasif et a tendance tre remplac par l'arthroscopie L' chographie est de plus en plus utilis e Le seul examen non invasif performant est l'IRM III- COMPLICATIONS En cas d'entorse grave elles st plus fr quentes et plus s v res Les principales complications st - entorses r cidivantes pour des trauma de plus en plus mineurs - pr sence d'une instabilit avec impression de d robement et relative impotence fonctionnelle - installation progressive d'une arthrose Ds les suites pr coces de l'entorse il peut s'installer grdes complications - capsulite r tractile avec diminution de l'amplitude de la mobilit articulaire - AND IV- TRAITEMENTS Le traitement d'une entorse dpd de sa gravit mais galement de l' ge du patient A - ENTORSE BENIGNE C'est parfois l'abstention th rapeutique avec application locale de froid ou de gel anti- inflammatoire et anti- oed mateux Ds la plupart des cas une contention est n cessaire par lastoplaste Ds les formes r sistantes ce traitement on pratique une immobilisation par pl tre B - ENTORSE GRAVE Au mieux le traitement peut se limiter une immobilisation pl tr e ou des techniques d'attelles rigides gonflables et amovibles Ds la plupart des cas srtt chez les sujets jeunes c'est la chirurgie domin e par la ligamentoplastie Apr s la chirurgie une r education fonctionnelle prolong e est n cessaire Il faut galement traiter les ventuelles complications ds le cas d'instabilit s quellaire on a recours la r education et la podologie V- CONCLUSION Le PP n'intervient pas directement ds le traitement d'une entorse mais sur les cons quences de celle- ci notamment l'instabilit chronique de la cheville Pour cela il peut confectionner une paire d'orth ses plantaires stabilisatrices de l'arri re- pied cuvette talonni re anneau talonnier sous- cuboidien ou corriger un ventuel trouble statique du pied valgus qui accentue le ph nom ne d'instabilit car les fibulaires st moins sollicit s ds cette position d'o un retard ds leurs r ponses musc Question n Fracture de l astragale ou talus C est une fracture rare qui peut se pr senter sous deux formes totale ou parcellaire Totale Type I trait de fracture au ant du col sans d placement et totale Type II luxation de la ST le fragment post du corps se d place en arr mais garde ses rapports la TC Type III luxation de la ST et de la TC un morceau va s nucl er en arr et dd et menace le paquet vasculo-nerveux tibial post et la peau tiologie Trauma important comme un choc frontal en voiture Diagnostic Il ne peut pas se faire avant le me ou me mois ce bilan ce fait en fonction de l ge du retentissement fonctionnel de la mobilit articulaire de la morphologie du pied et de l aspect radiologique par comparaison A l interrogatoire on retrouve une douleur la marche avec sensation de tassement voire m me de douleur type arthrosique Les goutti res r tromall olaires sont gonfl es et on recherchera les pouls ainsi que la sensibilit et la mobilit A la radio on retrouvera le trait de fracture un d placement ventuel ainsi que les l sions associ es Le scanner et la tomographie confirmant le diagnostic volution Favorable consolidation en mois avec surveillance radio pour d pister tous risque de n crose ou d arthrose Complications Imm diates cutan es et vasculo-nerveuses Secondaires phl bite immobilisation embolies pulmonaires d placement et infection risque d arthrite Tardives n crose du corps du talus cal vicieux entra nant un d placement en quin du ligament post g ne la flexion dorsale ou pied plat et arthrose post traumatique Traitements Orthop dique Pl tre crurop dieux avec pied dans le cas d une fracture sans d placement R duction avec pl tre en quin puis pied pour le cas d un d placement Orth tique Dans les complications tardives par une OP de compensation dans le cas d un cal vicieux ou par une OP but antalgique pour une arthrose Chir Ost osynth se et r ducation Parcellaire Cette fracture ne touche qu une partie du talus le d me le tubercule post ou de la partie sup rieure de la t te Une fracture du d me se complique tr s souvant par une arthrose de la TC le ped-pod aura alors un r le dans la compensation et le soulagement des douleurs arthrosique par la confection d OP compl mentaires du traitement m dical de l arthrose Ces l sions r sultent d un m canisme violent d inversion et de dorsiflexion de la cheville impactant le bord externe du d me contre la face articulaire de la mall ole fibulaire Une fracture du tubercule post n cessitera une intervention chirurgicale d ex r se du fragment qui se cr e de fa on syst matique Elle peut tre li e un arrachement par le faisceau post du ligament collat ral lat de la talocrurale lors d une hyperflexion dorsale avec rotation ext du pied ou par un mouvement d hyperextension forc e crasant le tubercule contre le bord post du tibia shoot Une fracture de la t te du talus entra ne parfois des arthroses localis es un traitement m dical sera donc n cessaire et on pourra lui associer un traitement orth tique de compensation et but antalgique question n FRACTURES DU CALCANEUS De fa on g n rale - fractures fr quentes - traitement difficile - cal vicieux - arthrose post-traumatique Il faudra distinguer les fractures extra-talamiques ETIOLOGIE Chute lev e avec r ception sur les talons polytraumatisme souvent bilat ralement PLAN ANATOMO-PATHOLOGIQUE Th orie la plus connue classification de Duparc consid r e aussi comme fausse Classification d'UTHZA Il existe deux grandes formes de fracture du corps du calcan us - fracture horizontale - fracture verticale En r alit il existe galement une forme mixte qui est la plus fr quente Toutes ces fractures par enfoncement ont en commun l'existence d'une fracture d limit e par un trait fondamental ou trait de s paration trait plein et en suite il y a des traits dits variables qui d limitent la position du talamus qui va s'enfonc De plus la grosse tub rosit se d place en varus Enfoncements horizontaux Trait fondamental Plan sagittal isolant fragments - un fragment ant ro-interne - un fragment post ro-externe qui est cortico-talamique Traits secondaires Au nombre de il sont situ s dans un plan transversal et sont verticaux L'un est pr -talamique l'autre r tro-talamique Le talamus ainsi lib r s'enfonce dans l'os spongieux verticalement En g n ral dans sa descente le talamus fracture la corticale externe Si la fracture est compl te on obtient une fracture fragments jusqu' la plante Enfoncements verticaux par rotation Trait fondamental Il est transversal en g n ral dans le sinus du tarse Il isole fragments - un fragment ant ro-interne tr s important - un fragment cortico-talamique Trait secondaire Il est horizontal et n'est visible que sur les clich s de profils et atteint la grosse tub rosit post rieure Le fragment post rieur va tourner en dedans pivotement et la corticale externe va regarder vers le haut Il y a donc bascule autour d'un axe transversal entra nant une verticalisation de la surface talamique avec enfoncement Lorsque le trait secondaire est plus oblique vers le haut la tub rosit post rieure ascensionne vers le haut sous l'action du triceps sural ouverture en soufflet vers le haut Enfoncement mixte Trait fondamental Il est situ plus en dehors Il isole le sustentaculum-tali La partie interne va s'enfoncer horizontalement comme dans les enfoncements horizontaux La partie externe va faire un pivotement comme dans les enfoncements verticaux DIAGNOSTIC R alis l'interrogatoire A l'examen clinique Affaissement de la vo te plantaire Ecchymoses plantaire Douleur la mobilisation de la sous-talaire viter Ne pas oublier de faire un bilan cutan et des l sions associ es A la radio N cessit souvent de faire des clich s comparatifs Incidence r tro-tibiale Il faut faire un scanner pour observer les d g ts et pr parer l'op ration Il faut faire galement un clich de la cheville fractures de voisinage Angle de Boehler EVOLUTION Quand les conditions sont favorables consolidation en mois COMPLICATIONS En dehors des traumatismes associ s Imm diate Phlyct nes pouvant emp cher l'op ration Secondaire N crose cutan e lors de l'op ration avec danger d'ost ite Tardives Troubles trophiques Enraidissement articulaire A N D Cal vicieux lors - d'enfoncements talamiques notamment verticaux Arthrose post-traumatique de la sous-talaire avec douleur m canique rai-deur de la sous-talaire particuli rement g nante dans certaines professions ouvrier du b timent TRAITEMENT M thode fonctionnelle un peu vieux - - Mettre le pied sur lev Pied band Mobilisation pr coce des articulations sauf une la sous-talaire B quillage sans appui M thode chirurgicale Rel vement percutan qui se fait sous amplificateur de brillance Indications - fracture avec enfoncement horizontal - fracture que l'on n'ose pas op rer cause de l' tat de la peau Ost osynth ses par plaque et vis Avanc e r elle Arthrod se d'ambl Au niveau de la sous-talaire Si elle n'est pas faite tout de suite elle serr t r alis e en cas de s quelles cal vicieux Parfois ost otomie de Dwyer N B A c t des ces fractures il existe des fractures extra-talamiques situ es au niveau de - la tub rosit post rieure ost osynth se par vis la grande apophyse du calcan us traitement par pl tre ROLE DU PP Le PP peu lors d'une prise en charge du patient pour un autre motif de consultation ou non participer au diagnostic pr coce de certaines complications tardives ou post op ratoires AND enraidissement articulaire Certaines de ces complications entrent dans le cadre des pathologies pouvant tre appareill es par orth se plantaire mat riaux amortissants pour les troubles trophiques stbilisation du pied pour les enraidissements articulaires et l'arthrose Question n L'ALGONEURODYSTROPHIE C'est une pathologie neurov g tative qui se traduit surtout par des douleurs intenses et par des troubles trophiques qui peuvent laisser des s quelles Cette pathologie survient dans plusieurs situations en r action une agression AND r flexe dans un contexte th rapeutique Cette pathologie peut s'exprimer dans plusieurs localisations o elle concerne toute la r gion la r gion la plus concern e est le pied I LES PRINCIPALES ETIOLOGIES Ce sont les grandes agressions traumatismes avec surtout les fractures luxations et entorses graves explorations agressives comme les arthroscopies et arthrographies agressions visc rales comme l'infarctus du myocarde et les pancr atites aigu s agressions douloureuses rarement comme une sciatique surtout si hyperalgique Les autres tiologies sont m dicamenteuses avec barbituriques antituberculeux Dans cette forme le tableau est plus celui d'une capsulite r tractile avec tendance aux s quelles et avec un parall lisme avec les maladies de Dupuytren et Ledderhose D'ailleurs ce sont souvent les m mes terrains qui st expos s diab tiques et sujets avec dystonie neurov g tative II LE TABLEAU CLINIQUE La forme typique est l'AND du pied et c'est galement la plus fr quente La patho volue habituellement en phases phase pseudo-inflammatoire phase des troubles trophiques A phase pseudo inflammatoire C'est l'apparition d'une dlr intense diffuse tt le pied major e par la moindre pression et encore plus par la mise en charge La dlr s'accompagne d'une impotence fonctionnelle parfois absolue souvent relative avec boiterie et limitation du p rim tre de marche A l'inspection le pied est gonfl chaud et parfois m me rouge Tous ces sympt mes correspondent une vasodilatation diffuse tt le pied Cette phase dure entre mois B phase des troubles trophiques Le pied retrouve son volume normal ainsi que son aspect normal La dlr persiste mais change d'aspect elle appara t la mise en charge ou la pression et s'accompagne d'une sensation d'instabilit avec peur de la chute Ceci entra ne une limitation de l'activit et du p rim tre de marche On constate en plus des troubles trophiques avec p leur refroidissement des extr mit s troubles des phan res et srtt tendance la r traction capsulo-ligamentaire et apon vrotique Ces troubles trophiques peuvent entra ner des s quelles type de limitation de mobilit articulaire et m me des nodules apon vrotiques Ces s quelles st relativement rares Cette p riode dure plusieurs mois voire an Cette phase r gresse spontan ment avec ou sans s quelle L'AND de la main pr sente le m me cycle volutif avec plus de s quelles trophiques Les AND plus rares comme celle de l' paule du genou et de la hanche voluent diff remment sans phase pseudo-inflammatoire avec dlr m canique et tendance la r traction capsulaire Iii LES SIGNES PARACLINIQUES La biologie du sang est normale sans aucun signe inflammatoire et sans hypercalc mie La radio simple au d but est normale ou montre un gonflement des parties molles Au bout d' mois il appara t une d min ralisation osseuse de tt le squelette du pied qui est typique par son alternance de zones d min ralis es et normales aspect mouchet A un stade ult rieur la d min ralisation est homog ne sur l'ensemble du pied avec une limitation osseuse parfaitement visible et interlignes normales Au d but de la maladie le diagnostic repose sur la scinti osseuse voire l'IRM Cette exploration est particuli rement utile ds les AND localis es en particulier aux pieds surtout au niveau du calca avec talalgie isol e iV PRINCIPES THERAPEUTIQUES Il existe un aspect pr ventif en cas d'immobilisation pl tr e adaptation pr cise de ce ttt au malade limitation des gestes d'exploration agressive Le ttt curatif pdt la phase pseudo-inflammatoire comprend m dicaments antalgiques et calcitonine MK d s la phase alg sique particulier en piscine Au stade de la phase des troubles trophiques c'est essentiellement la MK pour diminuer les ventuelles s quelles Pour le PP c'est d'abord une orientation m dicale devant une dlr localis e osseuse inexpliqu e au pied Le plus souvent c'est une talalgie inexpliqu e Ce sont galement les OP qui onst utiles lors de la phase des troubles trophiques pour aider la reprise d'activit et adapt s aux pieds du patient sur des s quelles d'AND type de nodules ou de d compensation de troubles statiques du fait des r tractions QUESTION N DIAGNOSTIC DES FACTURES DE FATIGUE DU PIED C'est une modification tr s localis e du remodelage osseux survenant sur un os sain apr s un surmenage fonctionnel inhabituel et r p t Au niveau du pied on retrouve localisations Calca me du mb inf apr s le tibia M ta surtout et rarement et Rares s samo des naviculaire cubo de cun s et orteils Diagnostic Etiologique Cette pathologie touche surtout les jeunes recrues de l'arm e et les sportifs Cependant tout sujet remplissant les conditions requises par la d finition peut tre touch surmenage fctionnel intensificat de l'entra nement nv sport changement de mat riel micro-traumatismes r p t s chaussant mal adapt semellage trop fin chaussures lourdes activit physique intense accrue ou inadapt e les troubles statiques peuvent favoriser la survenue de la fracture de fatigue Diagnostic Positif Ant c dents r cents d'une activit ou d'efforts physiques intenses inhabituels et r p t s Douleur exquise et diffuse d clench e d s la mise en charge et accentu e la marche Elle est calm e par le repos et peut tre bilat rale Aspect pseudo-inflammatoire Douleur lective la pression directe et accrue la pression bi digitale transversale Au niveau du calca On retrouve une localisation lective au niveau des tubercules post rieurs et du thalamus Cette localisation est favoris e par la course Au niveau des m tatarsiens L'atteint se retrouve au niveau du distal du clavier m dian et au niveau de la stylo de du V Cette localisation est favoris e par la marche la danse la course de fond et la station debout prolong e Au niveau des s samo des Les deux peuvent tre touch s cependant se type de fracture r sulte de micro-trauma r p t s o s'associent des contraintes verticales en compression et des contraintes horizontales par la pression en dorsiflexion Les images radio sont toujours retard es de semaines Elles sont inconstantes et peuvent m me manquer au cours de l' volution Dans le cas o la radio serait normale ou douteuse une scinti osseuse permet de confirmer le diagnostic SIGNE PATHOGNOMONIQUE on retrouve alors une hyper fixation intense perpendiculaire aux trav es osseuses Si la fixation n'a pas cet aspect singulier on fera une tomodensitom trie au mieux une IRM qui donnent les seules images pr coces L' volution radio se fait en tapes Stade os apparemment int gre Stade survenue d'une apparition p riost e fusiforme Stade existance d'une densification p riost e et d'une ost olyse diaphysaire Stade le cal s'int gre au cortex Diagnostic Diff rentiel Ce diagnostic se pose chez le sujet g de plus de ans avec une ventuelle fracture par insuffisance osseuse dont la symptomatologie clinique radiologique et scintigraphique est tout fait comparable celle d'une fracture de fatigue Le contexte clinique en particulier les ant c dents de fracture ost oporotiques peuvent aider au diagnostic de m me que la densitom trie osseuse qui objective la fragilit osseuse En pathologie sportive une tendinopathie d'insertion ou une algo peut voquer une fracture de fatigue Dans ces cas difficiles afin d' viter l'interruption trop prolong e de l'entra nement et pour guider le traitement le scanner et l'IRM peuvent tre utiles Quelque soit la localisation Fracture traumatique vraie Elle n'a pas de localisation lective et le trait de fracture est visible imm diatement la radio De plus on retrouve souvent la pr sence d'un d me d' chymose ou d'une fracture ouverte Ost te La radio permet de visualiser le d labrement osseux et il s'y associe une plaie ou une septic mie Ost osarcome ost ome-ost o de La scintigraphie permet de les diff rencier mais ils n'ont pas de localisation lective Talalgies inflammatoires Rhumatisme pso PSR Recherche du marqueur HLA B FLR Le diag diff se fait surtout sur la radio et sur les atteintes associ es PR Le terrain et les atteintes sont souvent diff rents mais cette patho rentre dans les fecteurs favorisants CCA La diff rence est radiologique Rhumatisme hydroxy apatite La diff rence est radiologique Sinus du tarse La diff rence est clinique sur la pr sence des signes de souffrance neurologique Syndrome algiques des m tatarsiens Maladie de Freiberg ost on crose aseptique de la t te On retrouve un paroxisme nocturne de la douleur qui n'existe pas dans la fracture de fatigue Syndrome de Morton La diff rence est clinique sur la pr sence des signes de souffrance neurologique Subluxation de la MTPII Il y a pr sence les signes d'instabilit de l'articulation S samo dites R nander ost on crose aseptique de la t te On retrouve un paroxisme nocturne de la douleur qui n'existe pas dans la fracture de fatigue HR au stade hallux dolorus On retrouve la diminution de la mobilit articulare de la MTPI Enth sopathie s samo dienne La diff rence est uniquement radiologique Bursite s samo dienne La diff rence est uniquement radiologique Goutte On retrouve un aspect inflammatoire du premier orteil qui est extr mement douloureux PR PSR Le pied est une des localisations les plus fr quentes Le traitement est sp cifique par simple d charge b quillage et OP associ e une contention souple pendant semaines puis mobilisation imm diate de toutes les articulations La reprise de l'activit sportive doit se faire progressivement afin d' viter la survenue de nouvelles fractures de fatigue en d'autres sites En l'absence de traitement l' volution peut tre longue et elle peut entra ner une fracture compl te La pr vention des fractures de fatigue repose sur l'entra nement progressif la fois en intensit en dur e et en fr quence Les complication de pseudarthrose et d'algo sont souvent exceptionnels Cependant si la survenue de cette patho a t favoris e par un trouble statique on pourra corriger ce trouble et voir d charger la zone pour pr venir de toute r cidive Question n ENTORSES DES ARTICULATIONS DE CHOPART ET LISFRANC I- GENERALITES Les entorses de Chopart st les atteintes ligamentaires les plus fr quentes au niveau du pied L'entorse de Lisfranc est rare et dans la plupart des cas elle survient lors de trauma violents L'X de Chopart pr sente X distinctes talo-navi lgt calca-navi inf talo-navi sup et calca-navi ext et calca-cubo lgt calca-cubo int sup et inf L'X de Lisfranc met en relation les m ta avec le cub et les cun lgt puissants lgt de Lisfranc cun -m ta f crois es et directes et cubo-m ta II- ENTORSES DE CHOPART A - MECANISMES LESIONNELS supination adduction forc es du pied l sion calcan o-cuboidienne Les lgt l s s st calcan o-cub int et calcan o-cub sup pronation abduction forc es du pied l sion talo-nav Les lgt l s s st talo-nav sup et calca-nav ext Selon l'importance du trauma il peut se produire une avulsion osseuse et des l sions ost ocartilagineuses controlat rales par impaction du bord lat ral du calca et ou de l'os naviculaire dans les entorses ext le mvt de flexion plantaire forc e peut provoquer des l sions int et ext de l'X de Chopart Ce m canisme survient lors d'une mauvaise r ception d'un saut sur la pointe du pied Les lgt l s s st bifurqu calcan o-cub sup et talo-nav-sup le mvt de flexion dorsale forc e isol du m diotarse se rencontre plus particuli rement chez la femme qui porte des talons hauts selon l'importance du trauma on peut avoir une fracture de l'apophyse du calca ou une l sion du lgt calca-cubo inf En pratique le plus svt les m canismes l sionnels des entorses de l'X de Chopart st ceux inversion version du pied inversion plus fr quente B - CLINIQUE - sympt mes fonctionnels d pendent de la gravit de l'entorse entorses b nignes l'accident peut passer inaper u les sympt mes douloureux apparaissent le lendemain d roulement du pas douloureux la mont e sur demi-pointe inconfortable acc l ration du pas et marche sur terrain accident r veillent la dlr entorses graves accident net craquement souvent per u sensation de pied tordu par le sujet dlr vives et diffuses sur l'ensemble du pied impotence imm diate et absolue l'appui au sol est tr s douloureux d me volontiers ecchymotique appara t rapidement sur la face sup et le bord ext du m dio-pied pour ensuite s' tendre sur l'ensemble du pied - examen clinique diagnostic positif marche possible mais avec phase d'impulsion court e car douloureuse mont e et tenue sur demi-pointes exacerbent les dlr la mobilisation passive de l'arr-pied est douloureuse les mvt passifs reproduisent la dlr add supination calca-cub abd pronation talo-nav ainsi que la palpation des interlignes articulaire diagnostic diff rentiel entorse talo-crurale varus passif de l'arr-pied augment et douloureux entorse sub-talaire entorse de Lisfranc reproduction des dlr la palpation de l'interligne et aux mvt de F E des derniers m ta fracture de la styloide ou de la base de Mv dlr reproduite lors de la contraction contrari e du CF fractures partielles du talus cubo calca et os nav radio ecchymose plantaire arrachement du canal cuboidien dlr reproduite la contraction du LF C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES radio chographie n'apporte pas d' l ments sup au diagnostic clinique et radio il confirme l'existence d'un panchement intra-Xr tomodensitom trie confirme l'existence d'une fracture parcellaire IRM indiqu e dans le cas de Dc diff rentiel D - COMPLICATIONS - SEQUELLES syndrome douloureux d'effort dlr en clair lors de la marche syndrome algodystrophique favoris par un ttt initial insuffisant contre les stases et une reprise pr matur e de l'appui ou des activit s physiques instabilit r siduelle rare raideur articulaire la principale cause est l'arthrose E - TRAITEMENT Le ttt initial consiste soulager et limiter l'extension des ph nom nes inflammatoires et oed mateux L'appui est soulag voire supprim le pied est mis en position d clive il est glac et une contention veineuse est port e Un ttt m dical antalgique et ou anti-inflammatoire pendant quelques jours compl te les ttt locaux Pass cette phase aigu principes th rapeutiques st possibles - ttt orthop dique pour entorses graves immobilisation pl tr e pendant jours pour pied hyperalgique botte en r sine TC angle droit pendant semaines avec arrachement osseux Elle est suivit de r ducation - ttt fonctionnel pour entorses b nignes et de moyenne gravit le but est de remettre rapidement en fonction le pied par strapping l'appui est repris rapidement Une OP peut tre confectionn e pour soutenir temporairement l'arche plantaire int ou ext afin de diminuer les contraintes ligamentaires et de faciliter la reprise d'une marche indolore Quelques s ances de r ducation st utiles III- ENTORSES DE LISFRANC A - MECANISMES LESIONNELS m canismes traumatiques peuvent provoquer des entorses cubo-m ta qui st les plus fr quentes supination souvent associ e des l sions des lgt ext des X TC sub-talaire et Chopart FP pure forc e peut donner des atteintes globales de Lisfranc adduction forc e du m dio-pied Les entorses cun o-m ta r sultent surtout d'un mvt de pronation du pied B - CLINIQUE - sympt mes fonctionnels entorses graves perception d'un craquement gonflement rapide du pied et apparition secondaire d'une ecchymose souvent retrouv s impotence fonctionnelle imm diate emp chant l'appui au sol entorses b nignes dlr ressentie initialement ms n'emp chant pas les activit s physiques impotence fonctionnelle s'accentue progressivement - examen clinique diagnostic positif entorses graves cou-de-pied gonfl marche possible ms avec une phase impulsive court e car douloureuse demi-pointes douloureuse et impossible entorses b nignes la dlr lors du sautillement monopodal est parfois le seul signe L' tirement le testing et la palpation des m stabilisateurs de la TT st fondamentaux du fait de la possibilit d'une atteinte tendineuse associ e des m fibulaires et TP L'examen se termine par une palpation des reliefs osseux et interlignes Xr la recherche de dlr exquises diagnostic diff rentiel fracture d'un os du tarse ou d'un m ta arrachement osseux du court fibulaire ou fracture de la styloide de MV subluxation plantaire du cuboide surtout chez danseurs C - EXAMENS COMPLEMENTAIRES Idem que Chopart D - COMPLICATIONS - SEQUELLES syndrome algodystrophique contusions ost ochondrales dysfonctionnements m caniques dlr m ca localis es et peu invalidantes d stabilisation et affaissement de l'arche int par rupture du lgt de Lisfranc E - TRAITEMENT - entorses graves idem Chopart - autres entorses le ttt est fonctionnel avec un bandage circulaire du m dio et de l'avt-pied pendant semaines et un ttt local AINS L' volution est favorable avec reprise d'activit apr s semaines IV- CONCLUSION Le PP peut jouer un r le pr ventif en cas de troubles statiques ms il intervient surtout en post-traumatique en r alisant des OP pour am liorer l'adaptation du pied au sol et traiter les ventuelles s quelles instabilit en association avec le kin QUESTION N RUPTURES DE L'APONEVROSE PLANTAIRE I- GENERALITES Les apon vroses st victimes de plusieurs types de pathologie probl mes m caniques type de distension avec r action inflammatoire myoapon vrosite plantaire ou v ritable rupture pathologies d g n ratives fibrosantes avec les maladies de Dupuytren et de Ledderhose C'est une solution de continuit de l'apon vrose plantaire elle est rare et concerne srtt la traumatologie du sport L'apon vrose plantaire s'ins re transversalement la face plantaire du calca et se dirige horizontalement en s' largissant vers la base des orteils II- ETIOLOGIES troubles statiques PC par r traction de l'apon vrose plantaire PP par longation de celle-ci avec loignement des piliers ant et post du pied myoapon vrosite plantaire cons cutive aux troubles statiques traumatismes ou hypersollicitations m caniques et r p t es brutales lors d'impulsion au saut d marrages rapides et r ceptions pathologies apon vrotiques patho r tractiles comme la maladie de Ledderhose formations nodulaires ds les s quelles d'AND kystes intra-apon vrotiques ds ces cas l'apon vrose est fragilis e avec ruptures partielles III- TABLEAU CLINIQUE Il existe localisations possibles atteinte de l'insertion au nv de la tub rosit post ro-int du calca enth sopathie atteinte de la nappe apon vrotique bien en avt fasciite plantaire Cette rupture est soit post ro-int soit moyenne cm en avt de l'insertion La rupture plantaire se traduit par une douleur avec sensation de d chirure parfois d'effondrement du pied avec impotence fonctionnelle majeure La douleur est brutale et intense Le contexte est svt vocateur survenue brutale pratique sportive avec r ception de saut impulsion ou d marrage brutal parfois ant c dents de myoapon vrosite plantaire A l'examen on retrouve d me local ecchymose plantaire dlr exquise la palpation sensation de masse dure et douloureuse dlr vive la FD du pied III- EXAMENS PARACLINIQUES L'examen fondamental est l'IRM La radio limine le Dc diff rentiel de fracture du calca ou des m ta IV- TRAITEMENTS Il d pend du d lai d'intervention rupture fra che le ttt est orthop dique par botte pl tr e pdt semaines rupture ancienne le ttt est chirurgical si la g ne est impte avec d sinsertion de la r gion apon vrotique douloureuse et m me excision des zones gravement l s es Ds les suites op ratoires se posent srtt des pbs douloureux o les OP peuvent tre efficaces Le ttt par OP tiendra compte la fois de la localisation qui subit les micro-traumatismes mat riaux amortissants et des troubles statiques sous-jacents Question n AFFECTIONS CONGENITALES DES ORTEILS I- GENERALITES Certaines malformations des orteils st localis es aux seuls orteils d autres st t moins d anomalies des m tatarsiens ou d une partie des syndromes malformatifs tendus Ces affections st dues une maladie amniotique et intervenues au cours de la vie f tale II- DIFFERENTS TYPES syndactylies ce st orteils scind s localis s ds un espace interdigital de mani re totale ou partielle Elle est commune fr quente et souvent familiale et rel ve exceptionnellement de la chirurgie Elle touche souvent les et orteils anomalies num riques par d faut oligodactylie absence cong nitale d un orteil qui est souvent incompl te l orteil est entaill de sillons plus ou moins profonds annulaires ou spiro des l extr mite de l orteil est souvent hypertrophi e Lorsqu elle est compl te on retrouve un moignon lisse arrondi et bien model ectrodactylie ce sont g n ralement les orteils moyens qui manquent et parfois leur m tatarsiens le pied forme une pince de homard anomalies num riques par exc s polydactylie on a plus de orteils c est la plus fr quente et touche g n ralement le premier rayon Avec un m tatarsien ou non en plus qui dans ce cas on retrouve deux phalanges basales La bifidit peut touch e seulement la phalange distale hyperphalangisme on retrouve alors une phalange en plus anomalies de formes et d orientations camptodactylie malformation ds un plan sagittal griffes rarement cong nitales ou alorsassoci es une malformation du reste du pied clinodactylie malformations ds le plan transversal Parfois correction par un bandage entre et mois Il en existe diff rents types quintus varus fr quent connu parfois familial bien tol r chez l homme moins chez la femme cause du chaussant Le orteil est en ADD et parfois en supination et en supraductus par rapport au orteil Il s agit d pathologie r cidivante La d formation se fixe peu peu avec r traction capsulo-ligamentaire Techniques chirurgicales t notomie de l extenseur capsulotomie dorsale r section cutan e plantaire Op ration rare sauf chez la personne g e qui on peut d sarticuler l orteil pour viter les conflits crosse lat rale du gros orteil d formation de l'inter-phalangienne du gros orteil P est en abd Il est important de traiter cette malformation chez l enfant car elle conditionne la survenue d un hallux valgus ou d un hallux abductus hallux abductus le gros orteil est en abduction Il est de largeur normale et dans lacontinuit de l axe de M qui pr sente un m tatarsus varus Ouverture du espace pied ancestral Il volue vers un HV Traitement par bandage lastique ds les mois de la vie et le pronostic est plut t bon anomalies dimensionnelles microdactylie atteint tous les orteils Anormalement petit ensemble malformatif orteils isol ment petits maladie amniotique ou bri vet cong nitale d un m tatarsien m gadactylie elle peut tre associ e une syndactylie auquel cas elle affecte orteils et l hypertrophie concerne tissus peau graisse appareil ost o-articulaire Son ttt est la r section en fonction du pronostic de croissance des os et des appuis Il existe parfois des douleurs d faut d appui conflit cutan Egalement des difficult s de chaussage malposition des orteils III- PRINCIPES THERAPEUTIQUES but pied indolore facile chausser esth tique orteils surnum raires r section mal orient e bandage mois Tendance r cidivante chirurgie D E Patho n Hallux Valgus Physiopathologie et retentissement possibles sur le pied L'hallux valgus est une d formation rencontr e fr quemment surtout la femme qui en g n ral la tol re mal partir de quarante ans Le p dicure-podologue y est donc confront r guli rement Cette d formation du premier rayon aura des r percussions en cr ant diverses anomalies D finition L'HV se traduit par une d saxation du premier rayon m tatarso-phalangien dans le plan horizontal En effet la d viation du premier m tatarsien associe trois principales d formations Hallux abductus qui est une angulation entre P et M sup rieure M tatarsus varus qui une angulation entre M et M sup rieure Rotation interne du GO Il s'y ajoute une luxation des s samo des et une exostose de la t te de M L'HV n'est pas forc ment une association de ces trois d formations Cependant cette d saxation du premier rayon va s'auto-entretenir et voluer Physiopathologie D s que l' quilibre du syst me musculo-ligamentaire qui assure la stabilit de l'hallux est rompu l'angulation m tatarso-phalangienne va s'accentuer L'hallux s'oriente en dehors sous l'action des muscles long fl chisseur de l'hallux long extenseur de l'hallux abducteur de l'hallux Le muscle adducteur de l'hallux perd rapidement toute son efficacit pour maintenir P en dehors son tendon va se luxer en dehors en passant sous la t te de M Les s samo des se d placent peu peu dans le premier espace et contractent des adh rences avec la t te de M en r alit ils restent leur place c'est la t te de M qui se d place en dedans Les muscles qui taient abducteurs deviennent adducteurs Tout l' quilibre de la premi re colonne est rompu Sous l'influence du poids du corps et de la r action du sol M se d place de plus en plus en dedans L'hallux subit une torsion sur lui-m me en pronation tout en se d pla ant en dehors et peut se placer soit en supra soit en infradductus par rapport au deuxi me orteil La t te de M va subir des pressions en dedans par la chaussure avec l'apparition de diverses pathologies de gravit croissantes pseudo-exostose hygroma inflammation fistulation tiologie N anmoins il est retrouv plusieurs causes cet hallux valgus Insuffisance d'appui de M Bri vet de M Obliquit excessive de Lisfranc interne Premier rayon trop long avec le pied gyptien ou l'hallom galie Crosse lat rale cong nitale chez l'enfant Hypermobilit de M D s quilibre musculaire avec insuffisance de l'abducteur de l'hallux et contracture de l'adducteur de l'hallux Plusieurs de ces facteurs vont s'associer pour mettre en place l'hallux qui voluera diff remment selon les troubles statiques associ s L'Hallux Valgus aura des r percussions sur le pied Le motif de consultation est troitement li aux cons quences de l'HV Ces cons quences seront diff rentes selon l'hallux valgus Un syst me arthrosique peut se mettre en place et cr er toutes les douleurs de l'hallux valgus Les Cons quences de l'HV sur l'avant-pied L'exostose se frotte dans la chaussure et peut cr er une inflammation un hygroma un cors source de douleurs Sur les Orteils L'hallux abductus et la rotation interne du GO vont cr er une d formation de la plaque ungu ale g n ralement en plicature ce qui peut g n rer d' ventuels probl mes d'ongles incarn s On retrouve fr quemment une griffe du deuxi me orteil due au manque de place dans le chaussant en supra ou infradductus de l'hallux sur le deuxi me orteil Au niveau des griffes d'orteil on retrouve des cors dorsaux en regard des articulations proximale et distale et des cors pulpaires Sous les t tes m tatarsiennes Il existe des durillons sous les t tes m tatarsiennes moyennes dues au report de charge ainsi qu'une hyperk ratose plac e juste sous le s samo de interne La tension du syst me capsulo-ligamentaire peut cr er une douleur de l'articulation MTP La d saxation articulaire va entrainer une arthrose du fait de l'usure du cartilage On peut retrouver des s samo dopathies Les Cons quences de l'HV sur le m dio-pied L'insuffisance d'appui du premier m tatarsien peut cr er une surcharge d'appui en interne avec un valgus du m dio-pied Les Cons quences sur l'arri re-pied L'arri re peut aussi se positionner en valgus Conclusion En freinant l' volution de l'hallux valgus par le biais d'orth ses plantaire le p dicure-podologue pr vient les retentissements possibles sur le pied Cependant quand l'hallux valgus et ses cons quences sont install s il s'agira de limiter les douleurs par la pratique de soins p dicuraux et la r alisation d'orthoplasties de contentions nocturnes et d'orth ses plantaires tout en limitant l' volution et en corrigeant les troubles statiques associ s dans la mesure de leur r ductibilit Si un syst me arthrosique s'installe et provoque des douleurs en limitant la mobilit des articulations il faudra en favoriser le passage du pas D E Patho n Hallux Valgus Traitements L'Hallux Valgus se d finit comme une d saxation dans le plan horizontale du premier rayon m tatarso-phalangien Cette d saxation associe plusieurs d formations Hallux Abductus angulation entre P et M sup rieure M tatarsus Varus angulation entre M et M sup rieure Rotation Interne du GO et luxation des s samo des Exostose sur le bord m dial de la t te de M L'HV ne regroupe pas n cessairement toutes ces d formations L'HV est une pathologie qui volue et qui s'auto-entretien Cette pathologie est fr quente et le p dicure-podologue est souvent amen intervenir dans le traitement d'un HV surtout pour ralentir son volution Il intervient aussi sur les cons quences de l'HV Il existe diff rents types de traitement de l'HV selon le cas clinique Le traitement sera fonction de la pathologie et des causes mises en avant la douleur la g ne fonctionnelle l'inesth tisme de la pathologie Il existe plusieurs th rapeutes qui interviennent graduellement selon le stade d' volution de l'hallux valgus P dicure-podologue Kin sith rapeutes M decin