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LA THERAPEUTIQUE FONCTIONNELLE
I. Introduction
- En ce qui concerne la thérapeutique en ODF, il existe deux grands courants :
o les mécanistes : les dysmorphose sont à l'origine des dysfonctions.
? la fonction suit la forme entraîne il faut corriger les dysmorphose par l'utilisation de force mécanique. La correction de la fonction se fera simultanément.
o les fonctionnalistes : la fonction crée la forme :
? il faut modifier l'environnement fonctionnel qui cause les dysmorphose, en utilisant les forces naturelles en présence (musculature faciale, force éruptive des dents, phénomènes de croissance) pour aboutir lentement à une harmonie.
- Pour CHATEAU, l'orthopédie fonctionnelle modifie ou active une fonction pour modifier la forme ;
- Pour DANGY, elles représentent l'ensemble des moyens qui permettent de modifier la forme des arcades dentaires et la position des dents en utilisant le CNM au cours des fonctions ;
- Pour MUJZ : "la thérapeutique fonctionnelle orthopédique est celle qui se fixe comme but de modifier la morphologie de l’appareil dento-maxillo-facial pour obtenir un complexe architectonique plus adapté à la fonction à laquelle il est destiné et à l’esthétique du visage" ;
- Pour LANGLADE, c'est "l'exploitation pratique de la loi d’adaptation de LAMARK" ;
- Pour ESCHLER, "l’ODFF est une méthode musculo-réflexe." ;
- Pour MULLER, "L'ODFF est celle qui, pour arriver au résultat le meilleur, utilise au maximum les forces naturelles." ;
- La thérapeutique fonctionnelle a donc pour but d’obtenir le développement harmonieux de l’appareil dento-maxillo-facial par la stimulation de toutes les fonctions qui peuvent y concourir, sans utiliser des moyens mécaniques ;
- La thérapeutique fonctionnelle accuse cependant certaines limites liées :
o Au concept même ;
o Aux données biologiques ;
o Aux moyens thérapeutiques.
II. Rappels de croissance
- hérédité et l'environnement fonctionnel sont responsables de la croissance maxillo-faciale ;
- la quantité de croissance est déterminée génétiquement ;
- la direction de croissance peut-être influencée par des thérapeutiques adaptées.
II.1 Les sites de croissance
II.1.1 Le maxillaire
- la capsule nasale pousse le maxillaire en bas et en avant ;
- croissance par phénomènes suturaux et par apposition-résorption ;
- en longueur et en hauteur : sutures adaptatives, phénomènes de remodelage ;
- en largeur : par apposition-résorption et par la suture médiane palatine.
II.1.2 La mandibule
- croissance par des phénomènes condyliens, par apposition-résorption ;
- en longueur : apposition-résorption au niveau ramus et menton ;
- en hauteur : croissance condylienne, apposition aux bords inférieurs ;
- en largeur : par la divergence des hémi-mandibules.
II.1.3 Les procès alvéolaires
- la croissance est liée à celle des dents ;
- rôle compensateur entre la croissance maxillaire et mandibulaire ;
- très malléable.
II.2 Facteurs influençant la croissance
- la croissance de la base du crâne influence la position mandibulaire ;
- la capsule nasale et le septum nasal pousse le maxillaire en avant ;
- action morphogénétique des tissus mous (matrice fonctionnelle) :
- les tissus mous sont sous dépendance du système nerveux :
o ils influencent les bases osseuses :
? la mandibule : poussée directe antéro-postérieure de la langue. L'augmentation de l'activité du ptérygoïdien externe entraîne augmentation de la croissance condylienne ;
? le maxillaire : la langue modèle la voûte palatine.
o influence au niveau du système alvéolo-dentaire :
? les procès alvéolaires et les dents sont situées dans un couloir notre dont ils subissent l'action morphogénétique au repos et lors des fonctions.
II.3 Rythmes de croissance : courbe de BJORK
III. Principe d'action des thérapeutiques fonctionnelles
III.1 Principe de base
- modifier les CNM anormaux et continuer à normaliser des fonctions pour modifier la forme ;
- restaurer un environnement fonctionnel physiologique : occlusion labiale, augmentation de volume de la boîte la langue par avancée mandibulaire. Respiration nasale ;
- supprimer les interpositions pathologiques (lèvres, langue, joues, doigts).
III.2 Mode d'action
- la méthode consiste intervenir avec ou sans appareils sur la croissance en utilisant les forces naturelles intrinsèques dans les 3 sens de l'espace.
III.2.1 Les forces naturelles mise en jeu
- Le potentiel de croissance :
o prévision de croissance, situation sur la courbe pour déterminer les périodes favorables de traitement ;
o influencer la direction de croissance.
- les forces musculaires :
o utilisées directement :
? la RNM ;
? la myothérapie ;
? libération de l'articuler qui permet le libre jeu de l'action neuro-musculaire.
o utilisés indirectement : grâce à des appareils qui restituent les forces. Les appareils agissent au niveau de :
? le ptérygoïdien externe : dont la stimulation entraîne la croissance condylienne ;
? les muscles rétropulseurs et les abaisseurs de la mandibule :
? forces antéro postérieure sur le maxillaire ;
? force distalante sur l'arcade maxillaire ;
? force mésialante sur l'arcade mandibulaire.
? l'équilibre labio-jugo-lingual (écrans interceptifs) ;
? mise en tension des muscles masticateurs.
- la force éruptive des dents :
o la surélévation incisive entraîne égression molaire entraîne le remodelage condylien entraîne la modification de direction de croissance mandibulaire.
III.2.2 Action de nature neurophysiologique
- mise en tension des muscles masticateurs par un plan de surélévation (hauteur supérieure de l'espace libre de repos) :
o le mode d'action est envisagé différemment selon les auteurs :
? CHARRON : l’appareil ne doit pas comporter de rétention, c'est sa chute qui entraîne le réflexe de fermeture buccale qui entraîne la rééducation corticale volontaire puis réflexe (mémorisation d'une nouvelle position). Les modifications posturales et fonctionnelles induites par l'appareillage entraînent des transformations structurales liées aux capacités morphogénétiques du SNM ;
? CHATEAU : ces la surélévations par rapport à la position de repos qui entraîne la mise en tension des muscles masticateurs par l'intermédiaire du réflexe myotatique. L'appareil peut comporter des rétentions pour ne pas le perdre.
- action des appareils fonctionnels :
o de nature biomécanique par l'utilisation de forces naturelles intrinsèques redistribuées, orientées.
o de nature neurophysiologique reposant sur la notion d’arc réflexe, réflexe conditionnée ou image motrice nouvelle.
IV. Les moyens thérapeutiques fonctionnels
IV.1 La rééducation fonctionnelle
IV.1.1 Sans appareillage
- exercices d'orthophonie ;
- éducation de la déglutition ;
- prise de conscience de comportements néfastes ;
- meulage des prématurités occlusales, rééducation de la mastication pour transformer une dyskinésie en dysmorphose. PLANAS : réhabilitation neuro-occlusale entraîne la liberté des mouvements mandibulaires.
IV.1.2 Avec appareillage
- perle de TUCAT, plaque hérisson de MERLE, arc à pics, Bionator de BALTERS ;
- fronde mentonnière pour éviter un proglissement.
IV.2 Myothérapie
- gymnastique visant augmenter le volume et la puissance musculaire (MACARY).
IV.3 Ecran d’interception
- Limp Bumper, écrans des activateurs ;
- pour supprimer les interpositions et éviter les pressions musculaires (au niveau des joues, des lèvres, de la langue).
IV.4 Surface de surélévation
- molaire ou incisive ;
- elles agissent par :
o libération éruptive des dents dans les secteurs non intéressés par la surélévation ;
o l'utilisation des forces musculaires des muscles élévateurs s'oppose à l'égression dentaire au niveau du plan ;
o libération du jeu des ATM ;
o modification de la direction de croissance de la face.
IV.5 Les activateurs
IV.5.1 Les points communs
- ils utilisent la force musculaire :
o protraction mandibulaire si cl. II ;
o rétraction mandibulaire si classe III ;
o les muscles élévateurs dans le sens vertical ;
o les muscles diducteur dans le sens latéral ;
o les muscles linguaux au niveau des arcades, des sutures.
- ils déclenchent des forces intermittentes par stimulation de contractions musculaires dues en général à la stabilité des appareils.
IV.5.2 Les monoblocs rigides
- ROBIN ;
- ANDRESEN : gouttière en hyperpropulsion mandibulaire avec forte surélévation et vérin central ;
- Bionator de BALTERS :
o principe : guidage de la langue pour profiter de son rôle morphogénétique ;
o appareil construit en bout à bout avec ± surélévation ;
o le type I : expansion transversale, dans les cl. II par rétromandibulie, il existe une anse palatine qui place à la langue en bas et en avant.
o le type II : si interposition linguale (écrans) ;
o le type III : pour les cl. III avec une anse qui recule la langue.
- activateur de FRANKEL :
o régulateur fonctionnel comportant des écrans vestibulaires éliminant l'effet de la musculature péri-orale sur les arcades ;
o maintient d’une position antérieure forcée de la mandibule ;
o construit en bout à bout avec / surélévation ;
o différents types selon la classe squelettique.
IV.5.3 Les monoblocs souples
- BIMLER, MACARY :
o portés la nuit ;
o laisse libre les mouvements mandibulaire / maxillaire dans le but d’obtenir une grande activité musculaire ;
o forces légères et continues ;
o effets + rapides mais + localisés au niveau alvéolaire (version dentaire).
IV.5.4 Activateurs biplaques ou monoplaques
- pistes de rodage ou équiplan de PLANAS ;
- Bielle de TAVERNIER ;
- Arceau de CHATEAU.
IV.6 La glossectomie
- modifie la fonction linguale ;
- en cas de macroglossie vraie ou d’échec de RNM.
V. Effets des thérapeutiques fonctionnelles
- nous parlerons essentiellement des activateurs ;
- des études expérimentales ont été réalisées :
o PETROVIC : hyperpropulsion et retropulsion mandibulaire chez le rat ;
o MaCNAMARA propulsion chez le singe.
- des enquêtes cliniques ont été faites par BONNEFONT, CHARRON, SALVADORI ;
- les résultats mis en évidence par des superpositions longitudinales et transversales, par des comparaisons avec une prévision de croissance sans traitement ;
- les conclusion sont identiques : dans tous les cas la relation forme fonction est confirmée ;
- la thérapeutique fonctionnelle induit des modifications dans les relations squelettiques inter-maxillaires plus par action au maxillaire qu’à la mandibule ;
- la croissance mandibulaire est rendue normale par libération de l'occlusion et le repositionnement des ATM dans les glènes.
V.1 Effet sur le maxillaire
V.1.1 Dans le sens sagittal
- activateur de cl. II :
o propulsion mandibulaire => tension des muscles abaisseurs et ?
o rétropulseur de la mandibule => des forces antéro-postérieures sur le maxillaire, freinage de la croissance vers l’avant.
V.1.2 Dans le sens vertical
- action restrictive sur la croissance postérieure verticale du maxillaire => bascule du PO en bas et en avant.
V.1.3 Dans le sens transversal
- expansion sujette à récidive ;
- BALTERS : expansion par action linguale ;
- MACARY : expansion basale, augmentation plancher des FN ;
- BJORK : activation suture palatine au pic pubertaire.
V.2 Effet sur la mandibule
V.2.1 Dans le sens sagittal
- impossible d'obtenir un freinage de croissance mandibulaire dans les classes II ;
- pas de mise évidence d'une augmentation significative de la longueur de la mandibule dans les cl. II.
V.2.2 Dans le sens transversal
- expansion impossible.
V.2.3 Dans le sens vertical
- beaucoup estime que les activateurs sont responsables d'une direction de croissance plus verticale ;
- les cas extrêmes sont aggravés ;
- la surélévation incisive entraîne l'égression molaire qui entraîne la possibilité de remodelage condylien modifiant la direction de croissance.
V.3 Effets alvéolo-dentaire
V.3.1 Dans le sens sagittal
- avec les hyperpropulseurs de cl II :
o au maxillaire : glissement distal de l’arcade + linguoversion I > ;
o à la mandibule : glissement mésial de l’arcade + vestibuloposition I <.
V.3.2 Dans le sens vertical
- égression molaire ou incisive ;
- ingression incisive ;
- possible de contrôler l’éruption des dents par meulage de la résine ;
- augmentation de la HEI.
- Contre-indications : EVA, proalvéolie I <, supraclusion profonde.
VI. Limites des thérapeutiques fonctionnelles : indications et contre-indications
VI.1 Considérations liées à l'age
- les thérapeutiques doivent être réalisées en période de croissance => radio main – poignet ;
- les activateurs de classe II sont plus efficaces au pic pubertaire ;
- utilisation très précoce (3 à 4 ans) pour les classes III ;
- rééducation vers 8 à 10 ans pour que l'enfant comprenne ce qu'on attend de lui ;
- maturité affective pour l'arrêt du pouce.
VI.2 Considération humaine
- nécessitée d'une coopération importante : du patient (port 24 heures), de la famille (discipline, traitement long) ;
- le praticien doit savoir les motiver ;
- contre-indications si problème psychologique, problèmes respiratoires, asthme ;
- indications si problème financier (moins coûteux), problèmes d'éloignement par rapport au cabinet (rendez-vous plus espacés).
VI.3 Considérations liées au type facial
- contre-indications absolues si EVA car activateur augmente la HEI. Cl II par promaxillie (??) ;
- au niveau esthétique on obtient un recul du menton et une ouverture du compas mandibulaire => difficulté d'occlusion labiale (mimique disgracieuse) et augmentation de la convexité.
VI.4 Considérations liées au type de dysmorphose
- il doit s'agir d'un décalage squelettique secondaire pour lequel une suppression de l'étiologie fonctionnelle peut aboutir une correction stable ;
- indication :
o cl. I avec latérodéviation mandibulaire fonctionnelle, avec interposition ;
o cl. II par rétrognathie mandibulaire, normo- ou hypo-divergent ou étiologie mixte ;
o cl. III 2nd si traitement précoce.
- contre-indication : si macroglossie ;
VI.5 Considérations liées au système dentaire
- indication si dysplasies, mauvaise hygiène ;
- contre-indications :
o si linguoversion I > ;
o si vestibuloversion I < ;
o si forte supraclusion ;
o si DDM ou faire un traitement fonctionnel dans un 2nd temps ;
VI.6 Stabilité des traitements
- résultats sembles durables ;
- peut servir de contention.
VII. Conclusion
- Il existe un regain d’intérêt pour la thérapeutique fonctionnelle ;
- Partie d'une constatation empirique, puis progressivement chercher support scientifique ;
- Adaptée pour patient hypo ou normo-divergent, en période de croissance, ayant une coopération soutenue ;
- Les résultats peuvent être spectaculaires ou bien aléatoires (coopération, aléas de la croissance) ;
- Si pas de succès après 6 mois => interrompre ce type de traitement.
Sommaire
1) Croissance et morphogenèse cranio-faciale :
Les théories de la croissance cranio-faciale
Les facteurs de croissance
Les crêtes neurales céphaliques
Les matrices fonctionnelles
La croissance de la base du crâne
La croissance du maxillaire supérieur
La croissance de la mandibule
Ages biologiques
2) Fonctions, dysfonctions et para-fonctions :
Les fonctions
L'équilibre neuro-musculaire
La déglutition
La mastication
La phonation
La langue
Les para-fonctions
3) Le système dentaire :
La Morphogènese des arcades dentaires
Les Mécanismes d'éruption dentaire
Les compensations dento-alvéolaires
La croissance des procès alvéolaires
La rhisalyse
Le plan d'occlusion
Les déterminants de l'occlusion
La DDM
Les anomalies dentaires
Les déplacements dentaires
4) Diagnostic :
La classe II div. 1
La classe II div. 2
La classe III
5) Céphalométrie :
Points, lignes et plans
Le plan de référence en céphalométrie
Les prévisions de croissance
Les superpositions
6) Thérapeutique :
La thérapeutique fonctionnelle
La rééducation neuro-musculaire
Les TIM
Théories des activateurs
