Ch09 Toxoplasmose.docx

LA TOXOPLASMOSE (++QE) I. Epidémiologie Infection cosmopolite. Séroprévalence de 50% en France. 200 à 300 000 nouvelles infections par an. 10 % symptomatiques. 2 700 chez les femmes enceintes. Gravité : 600 toxoplasmoses congénitales par an (175 avec séquelles). Risque de réactivation si immunodépression (200 toxoplasmoses cérébrales par an). Dispositions réglementaires. II. Dispositions réglementaires Dépistage sérologique de la toxoplasmose dans le bilan prénuptial. Prescription de règle hygiéno-diététiques. Sérologie négative. Femmes enceintes : savoir si la femme est protégée en début de grossesse. Si elle n’est pas protégée elle a un risque d’avoir la toxoplasmose et la transmettre à son fœtus. Sujets immunodéprimés. Dépistage des femmes enceintes avant la fin du 1er trimestre. Suivi sérologique mensuel des femmes enceintes non immunisées. Dépistage sérologique, donneur et receveur, pour tout prélèvement d’organes. III. Disposition III. Agent pathogène Toxoplasma gondii. Rgène des protistes (protozoaire intracellualire obligatoire). Embranchement des apicomplexa. Classe des coccidea. Trois formes infestantes : Tachyzoïtes. Kyste. Oocyste. 1. Tachyzoïtes Forme de multiplication rapide du parasite lors de la phase aigue (primo-infection). Pénètre n’importe quel type cellulaire : Attachement à la membrane de la cellule hôte. Pénétration active dans la cellule en 20 secondes. Isolement dans une vacuole parasitophore. Multiplication (pour donner 8 tachyzoïtes, image en rosacve). Libération depuis la cellule pour aller parasiter d’autres cellules de l’organisme. Cette phase de primo-infection dure 2 à 3 semaines. 2. Bradyzoïtes Transformation duu tachyzoïte lors de l’évolution de l’infection. Morphologie proche du tachyzoïte, métabolisme ralenti. Constitution de kystes latents dans les tissus (1000 bradyzoites par kystes). Types cellules préférentiels (tissus pauvres en anticorps) : Neurones et astrocytes. Cellules musculaires. Cellules rétiniennes. Stade inaccessible aux traitements anti-toxoplasmiques. Entretien de l’immunité cellulaire qui prévient une réinfection (pression d’antigène libérés). Lyse de la cellule hôte : rupture de la paroi et libération des bradyzoïtes. 3. Sphorozoïtes Au sein des sporocystes eux-mêmes contenus dans les oocystes sporulés. Forme infestante issue de la repoduction sexuée. Cellules de l’épithélium intestinal de l’hôte définitif (pas l’homme donc forme absente chez l’homme). Dispersés dans l’environnement par les matières fécales de l’hôte définitif. IV. Cycle Multiplication sexuée : Hôte définitif (chat et autres félidés). Ingestion de kystes. Epithélium digestif : gamétogonie, fécondation, excrétion d’oocystes non sporulés. Oocystes éliminés dans le milieu extérieur : après quelques jours dans le milieu extérieur création de sporogonie correspondant à des oocystes sporulés infectieux (2 à 3 jours). Multiplication asexuée : Hôte intermédiaire. Homéothermes : mammifères (dont le chat) et les oiseaux. Ingestion d’oocyste : Fruit ou légume crus et pas laver qui poussent à même le sol. Changer la litière sans se lavé les mains. Différents type cellules (endodyogénie). Kystes tissulaires (muscle, cerveau). Cycle incomplet : Transmission à d’autres animaux (bovins, etc.) : hôtes intermédiaires. Apparition des kystes dans le muscle du bétail et on mange des steaks saignant. Contamination non pas par des œufs mais par des kystes contenus dans la viande. Possibilité de kystes tissulaires qui contamine l’homme par une greffe d’organe. V. Modes de contamination Stade parasitaire Sporozoïtes (oocystes sporulés) Tachyzoïtes Bradyzoïtes (kystes) Source de contamination Environnement : sol, végétaux, eaux. Liquides biologiques Tissus organes : muscle, cœur, rein, foie, poumon, cerveau. Mode de contamination Ingestion : végétaux, eaux, contamination mains par litière. Transplancentaire : parasitémie maternelle. Ingestion de viande Greffe d’organe La place du chat : Facteur de risque mineur. Seul risque : jeunes chats (car vieux parasite sous forme latente) qui chassent (et non les chats qui mange leur pâté et leur croquettes <3). Elimination des oocystes limitée. Quelques semaines après la primo-infection. Grande précaution des femmes enceintes. Principal facteur de risque : prise de repas en dehors du domicile. VI. Clinique 1. Toxoplasmose du sujet immunocompétent Asymptomatique dans 80% des cas (y compris les femmes enceintes). Toxoplasmose ganglionnaire (15 à 20%), signes non-spécifiques : Adénopathies cervicales ou occipitales, volumineuses, indolores. Asthénie intense et prolongée, fièvre modérée, myalgies. Syndromes mononucléosiques. Persistance plusieurs mois, régression spontanée sans traitement. Hyperéosinophilie sanguine possible : seul protozoaires capable d’en induire une. Toxoplasmose oculaire (extrêmement rare) : Exceptionnelle chez les sujets immunocompétents. Contemporaines ou plusieurs années après la contamination. Toxoplasmose multi-viscérale (extrêmement rare). 2. Toxoplasmose du sujet immunodéprimé Facteurs de risque par réaction endogène. Infection parle VIH (CD4 < 100mm3). Greffe de moelle allogénique. Cancers, syndromes lymphoprolifératifs. Facteur de risque de primo-infection : transplantation d’organes solides (cœurs ++), infection exogène. Formes cliniques comparables / type d’immunodépression. Toxoplasmose cérébrale : Atteinte la plus fréquente (de loin) ? Encéphalite : fièvre + signes neurologiques variés. TDM, IRM : un ou plusieurs abcès avec prise de contraste en périphérie. Toxoplasmose oculaire : Seconde atteinte en fréquence. Rétinochoroïdite uni ou multifocales ou diffuses, parfois bilatérales. Risque principal : cicatrice rétinienne avec diminution du champ visuel. Toxoplasmose pulmonaire : Peu fréquenbte mais très grave. Pneumopathie hypoxémiante (Dc différent PCP). Radio : pneumopathie interstieielle. Evolution fatale en quelques jours. Autres localisations (exceptionnelles) : foie, muscle, peau et cœur. 3. Toxoplasmose congénitale Risque de transmission augmente avec le terme de la grossesse : 80% à la fin de la 3ème semaine. Gravité de l’infection diminue avec le terme de la grossesse. 1er trimestre : Transmission < 6% des cas. Forme sévère ou perte fœtale. 3ème trimestre : Transmission dans 80% des cas. Infection infra-clinique le plus souvent. Manifestations cliniques variables +++ : Neurologiques +++. Oculaires +++. Hépato-splénomégalie. Toxoplasmose congénitale latente (80%) +++ : Examen clinique normal (asymptomatique). Diagnostic biologique. Traitement précoce +++ pendant 1 ou 2 ans (évite évolution secondaire : apparition de symptômes oculaires dans la petite enfance). Potentiel évolutif imprévisible : Lésions oculaires tardives. Retard d’apparition des symptômes. Nécessité d’un suivi (oculaire +++) pendant au moins 2 ans. Manifestations neurologiques : Dilatation ventriculaire fœtale (visible par échographie fœtale transabdominale). Calcifications intracérébrales. Manifestations oculaires : chorio-rétinite toxoplasmique avec cicatrice (diminution du champ visuel). VII. Diagnostic 1. Diagnostic parasitologique Examen direct (rapidité mais peu sensible) : Détection de tachyzoïtes ou de kystes. Sur frottis ou apposition. Coloration au MGG ou immunofluorescence. Détection difficile. Par inoculation à la souris (réservée aux toxoplasmoses congénitales) : Technique de référence pour isoler les parasites viables. Inoculation des produits pathologiques. Détection de l’infection chez la souris après 4 semaines : Mise en évidence d’une synthèse d’anticorps. Présence de kystes cérébraux. Sensibilité et spécificité. Culture cellulaire (abandonnée car longue et peu sensible). Biologie moléculaire (rapide et sensible) : Détection de l’ADN parasitaire. Pas de kit commercial. Développement des techniques de PCR en temps réel. Applications : Diagnostic anténatal. Toxoplasmose de l’immunodéprimé. 2. Diagnostic sérologique Techniques quantitatives : Détection des iG isotypes G et M+++, A±. Résultats en UI/mL ou index. IgM : 1ère semaine à 1 an. IgA : 1ère semaine à 6 mois. IgG : 2ème semaine puis plateau à 2 mois et subsiste toute la vie. Techniques qualitatives, complémentaires : Mesure de l’avidité des Ig (ELISA modifiée). Si l’avidité est forte l’infection a plus de 4mois. Exemple application : présence d’IgG chez une femme enceinte. Si forte avidité : pas de risque infection à plus de 4 mois. Si faible avidité : risque. Western Blot (comparaison des profils anticorps mère-enfant). VIII. Conduite du diagnostic 1. Toxoplasmose chez le sujet immunocompétent Diagnostic sérologique. Titrage des immunoglobulines et des IgM. 2. Toxoplasmose chez la femme enceinte Définir son statut immunitaire en début de grossesse par sérologie. Si patiente négatif en début de grossesse, il faut assurer une surveillance mensuelle en cas de séronégativité. Diagnostiquer une toxopalasmose en cours de grossesse. Datation de la contamination. Diagnostic anténatal : Si séroconversion ou suspicion d’infection pendant la grossesse. Basé sur : Surveillance échographique mensuelle faux négatifs. Amniocentèse à partir de la 18ème SA et 4 semaines après la contamination : PCR. Inoculation à la souris sur liquide amniotiques. Faux négatif dans 1/3 des cas. Diagnostic est positif si 1 des 2 examens est positif. Ponction de sang fœtale inutile. Diagnostic postnatal : Sérologie (cinétique des IgG). Les IgG peuvent être présent pas transmission maternelle, ils disparaissent alors en moins d’un an. Pour différencier les IgG maternels et fœtaux on effectue un Western-Blot. 3. Toxoplasmose chez l’immunodéprimé Diagnostic sérologique (--) : Négatif : exclut le diagnostic. Positif : peu contributif sauf : Titre d’IgG élevé (>150 U/mL). Augmentation du titre sur deux sérums (doublement). Scanner pour mettre en évidence en cocarde cérébrale. Diagnostic parasitologique : Toxoplasmose extra-cérébrale : sang périphérique, LBA, moelle osseuse. Toxoplasmose cérébrale : LCR. Techniques rapides : Examens directs (peu sensibles). PCR. 4. Toxoplasmose oculaire Diagnostic ophtalmologique (fond d’œil). Diagnostic parasitologique : PCR sur l’humeur aqueuse ou le corps vitré. IX. Traitement 1. Molécules disponibles Inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique. Inhibiteur de la DHFR : pyriméthamine (Malocide®) et triméthroprime. Inhibiteurs de la DHPS : sulfamides. Sulfadiazine (Adiazine®). Sulfamethoxazole. En pratique on associe la pyréméthamine et les sulfadiazine. Franchissent la barrière placentaire. Nécessité d’ajouter de l’acide folique (Lederfolin®) pour éviter les carences. Macrolides : Bonne concentration placentaire : réduit le risque de transmission. Spiramycine (Rovamycine®) pour traiter une toxoplasmose chez une femme enceinte. Actifs uniquement tachyzoïtes. 2. Schéma thérapeutique (ne pas apprendre les doses des diapos) Toxoplasme du sujet immunocompétent. Aucun. Si asthénie : spiramycine. Toxoplasmose du sujet immunodéprimé : Pyméthamine, sulfadiazine, acide folinique. Pendant 4 à 6 semaines. Une demi-dose en entretien si immunodépression persistante. Toxoplasmose oculaire : cf. toxoplasmose du sujet immunodéprimé. Toxoplasmose congénital : X. Prophylaxie 1. Mesures hygiéno-diététiques : mains, viande, légumes. Concernent (sujets non immunisés qui sont susceptibles de faire un toxoplasmose grave) : Femmes enceintes qui ont une sérologie de la toxoplasmose négative. Sujets immunodéprimé qui ont une sérologie de la toxoplasmose négative. Le médecin se doit de donner les règles de prophylaxie aux sujets ci-dessus : Bien cuire la viande d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur. Eviter la viande marinée, fumée ou grillée qui ne détruisent pas les parasites. Laver soigneusement les légumes et les plantes aromatiques. Laver soigneusement les ustensiles de cuisine ainsi que le plan de travail. Bonne hygiène des mains (après cuisiner, après litière, après jardinage, etc.). Eviter le contact direct avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chats (gants). Eviter le contact direct avec la terre (gants). 2. Chimioprophylaxie Concerne  les sujets déjà immunisés qui risquent de réactiver le kyste : Sujets immunodéprimés. Infection par le VIH (CD4<100 mm3). Greffe de moëlleallogénique. Transplantation d’organes solides Séropositifs pour la toxoplasmose. Sujets déjà immunisés qui risquent de réactiver le kyste. Molécule : triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®). XI. Résumé Obligation de connaitre le statut immunitaire vis-à-vis de toxoplasma gonddi au cours du premier trimestre de la grosse : Antériorités connues. Sérologie de la toxoplasmose à prescrire. En cas d’absence d’immunité : Suivi sérologique mensuel. Respect des règles hygiéno-diététiques. En cas de séroconversion : Bilan pré, néo et post-natal. Déclaration des toxoplasmoses congénitales au CNR. XII. Cas cliniques 1. Madame H, 29ans Date des dernières règles : 03/08/07. Sérologie du 25/09/07 : IgG= 2 UI/mL (seuil de positivité: ?3 UI/mL). IgM= 0.04 (seuil de positivité: ?0,60) Absence d’IgGet d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 30/10/07 : IgG= 0 UI/mL. IgM= 0.29. Absence d’IgGet d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. 2. Madame V, 32ans Date des dernières règles : 18/06/07. Sérologie du 25/07/07 : IgG= 14 UI/mL (seuil de positivité: ?3 UI/mL). IgM= 0.08 (seuil de positivité: ?0,60). Présence d’IgG, absence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une immunité ancienne. Toutefois, en l’absence d’antériorités, un contrôle sérologique dans un mois est souhaitable. Sérologie du 31/08/07 : IgG= 17 UI/mL. IgM= 0.09. Stabilité des IgG (pour dire que des IgG augmente il faut une multiplication par 2), absence d’IgM. Résultats sérologique compatible avec une immunité ancienne. 3. Madame R, 31ans Date des dernières règles 03/03/07. Sérologie du 24/05/07 : IgG= 3 UI/mL (seuil de positivité: ?3 UI/mL). IgM= 0.16 (seuil de positivité: ?0,60). Absence d’IgM. Taux faible d’IgGne permettant pas d’affirmer une immunité protectrice. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 28/06/07 : IgG= 2 UI/mL. IgM= 0.14 Absence d’IgM. Taux faible d’IgGne permettant pas d’affirmer une immunité protectrice. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. 4. Madame B, 22ans Date des dernières règles : 12/12/06. Sérologie du 27/02/06 : IgG= 1 UI/mL (seuil de positivité: ?3 UI/mL). IgM= 0.07 (seuil de positivité: ?0,60). Absence d’IgG et d’IgM. Absence d’immunité anti-toxoplasmique. A contrôler tous les mois jusqu’à l’accouchement. Sérologie du 30/03/07 : IgG= 35 UI/mL. IgM= 6.7. Séroconversion en IgG et en IgM. Résultats compatibles avec une toxoplasmose évolutive (attention à erreur de tube, refaire un 2ème test). A contrôler rapidement. TRAITEMENT+ DIAGNOSTIC ANTE-NATAL. 5. Madame M, 27ans Date des dernières règles : 14/07/07. Sérologie du 01/09/07 : IgG= 0 UI/mL (seuil de positivité: ?3 UI/mL). IgM= 0.98 (seuil de positivité: ?0,60). Absence d’IgG. Présence d’IgM. Résultats sérologiques compatibles avec une toxoplasmose débutante. Un contrôle dans deux semaines est nécessaire. Sérologie du 17/03/07 : IgG= 18 UI/mL. IgM= 2.7. Séroconversion en IgG. Augmentation significative du taux d’IgM. Confirmation d’une toxoplasmose évolutive. TRAITEMENT+ DIAGNOSTIC ANTE-NATAL.