Prothese.docx

EXAMEN- ANALYSE- BILANS- BESOINS DEMARCHE ANALYTIQUE ET DECISION THERAPEUTIQUE Introduction les objectifs de la proth se Remplacer les dents absentes Restaurer les dents d labr es Restaurer la fonction Restaurer l esth tique Assurer la contention Remplacer les dents absentes imm diatement apr s la perte pour viter alv olyse et extrusion faire syst matiquement un croquis exemple dent d labr e - dent manquante Si on veut remplacer la il y a plusieurs possibilit s Proth se amovible Bridge c est dommage car la est int gre On pourrait faire un ancrage partiel mais c est tr s difficile r aliser inesth tique et peu r sistant Il faut se demander si la et la sont suffisamment solides pour supporter la fonction importante de la Dans le cas contraire il faut relier la et la Implants mieux faire quand c est possible Si la tait d labr e on choisirait forc ment un bridge On ne doit pas oublier que nous ne sommes pas des prestataires de services mais des th rapeutes On doit donc toujours faire au plus juste Restaurer les dents d labr es d s qu il y a un volume coronaire manquant la dent risque de casser coiffe long terme viter d attendre trop longtemps pour une restauration proth tique mais les proth ses vieillissent mal parce qu elles ne vieillissent pas en concordance avec la bouche de la personne De se fait il y a des accidents de proth ses elles peuvent casser surtout en c ramique verre on peut faire de la proth se sur dent vitale au contraire c est beaucoup mieux c ramique sur nickel chrome moins cher mais bcp moins esth tique c ramique sur or c est bcp mieux Restaurer la fonction - c est l objectif principal - il faut d abord traiter l occlusion ensuite on fait la proth se Remarques parfois il faut tout refaire chirurgie maxillo-faciale ODF alors que la patient vient juste pour une couronne On peut lui faire sa couronne directement mais toujours lui expliquer qu il vaudrait mieux tout refaire a dure quand m me ans donc r fl chir Si on reprends le sch ma pr c dent on imagine que la est en inocclusion en version en invers d articuler ou en extrusion traitement orthodontique pr paration pr cautions irrigation eug nol ou hydroxyde de calcium Restaurer l esth tique L hygi ne est essentielle il faut tre tr s exigent avec ses patients pour la r ussite du traitement En France il y a peu de pr vention hygi nique ce n est pas dans les m urs Assurer la contention pour pr venir une mobilit ventuelle pour neutraliser et r partir les forces on peut faire des contentions quand la mobilit physiologique de la dent est augment e car il y a une diminution d os c est une th rapeutique occlusale et non parodontale on ne fait jamais de proth se sur une dent mobile Examen-Analyse-Bilans-Besoins L analyse du cas repr sente de la pratique L objectif proth tique majeur est la r habilitation occluso-fonctionnelle soit la r habilitation de toutes les fonctions Face un cas on doit se poser certaines questions quelle est l occlusion de mon patient est il en normocclusion En dehors de la zone reconstruire le patient est il en normocclusion Sinon en quoi n est il pas en normocclusion Comment la r tablir si l cart est trop important entre la normocclusion et l occlusion du patient dois je intervenir pour la r tablir avant de r aliser la proth se Ou alors peut-on le laisser ainsi Le but du th rapeute est de recr er dans son esprit les arcades du patient afin que celles-ci soient fonctionnelles Il s agit de l acte intellectuel en proth se si l occlusion est d sastreuse il est essentiel d informer le patient sur la complexit du cas et que diff rentes interventions seront possibles en chirurgie en ODF R aliser un traitement proth tique avec une malocclusion revient fixer cette malocclusion et donc faire une proth se pathog ne Le patient est inform on le met face ses responsabilit s et le choix lui revient Certaines malocclusions sont dites quilibr es le patient s est adapt et ne d veloppe pas de signes de pathologie mais il pourra en d velopper Il existe des facteurs d clenchant ces signes de pathologie un grand b illement un accident de la voie publique avec coup du lapin position anormale lors du sommeil un coup violent une intervention chirurgicale un stress motionnel Faut il soigner cette malocclusion quilibr e ou pas On peut changer son quilibre mais il faut tre s r de ce que l on fait Quelle occlusion apporter Quand Comment apporter l quilibration la simulation prospective c'est- -dire sur l articulateur On obtient la conception du projet proth tique puis on le transpose dans les conditions buccales gr ce aux proth ses provisoires qui doivent tre le reflet de la simulation La th rapeutique proth tique devrait essentiellement reposer sur la provisoire et la proth se finale ne devrait intervenir qu en dernier lieu la c raplastie prospective en anglais Wax up il s agit de la mise en place de dent sculpt e en cire sur l arcade ou de dents du commerce Set up simulation orthodontique Utilis en ODF les mod les sont sur un simulateur On sectionne les dents sur les mod les et on monte la cire pour reproduire le traitement que l on va faire sur le patient Les moyens La P A P La proth se fix e La proth se totale L quilibration des mod les pour mat rialiser le projet proth tique La transposition en bouche du projet proth tique L orthodontie La chirurgie maxillo-faciale RMQ L implant n est pas une phase chirurgicale Toutes les d cisions doivent tre proth tiques On imagine une proth se puis les moyens utilis s et l implant est un de ces moyens Implantologie de proth se et de chirurgie Les conditions de la normocclusion D finition normo donc absence de troubles dysfonctionnels traiter en er lors d un traitement proth tique car la proth se va fixer les dysfonctions On recherche de quel type de dysfonctionnement il s agit musculaire r versible on pose une orth se goutti re de myor solution qui met le patient en relation centr e avec un bon guidage ses muscles vont se d spasmer Il perd ses mauvaises habitudes musculaires Intra-articulaire on recentre les condyles on r tablit une occlusion sans aggraver et en g nant le moins possible le patient Stabilit occlusale et contacts uniform ment r partis d intensit gale rapport de classe I ou une dent dents Il ne doit pas y avoir de zones d inocclusion toutes les situations de b ances doivent tre limin es Proglissement inexistant ou de faible amplitude et sans lat ro-d viation pas de mouvements entre les contacts pr matur s L OIM a plus de contacts que l occlusion habituelle car ici on force moins Dans une quilibration on voit atteindre une stabilit occlusale en ORC sans proglissement et sans contacts pr matur s La limite acceptable de lat ro d viation est de mm La d socclusion post imm diate en propulsion comme en lat ralit droite et gauche La normalit veut que cette d socclusion doit se faire lat ral par rapport la fonction canine et les dents du bloc incisivo-canin mandibulaire en propulsion avec les incisives et canines maxillaire La fonction de groupe repr sente les interf rences du cot travaillant Quand on a une fonction de groupe il faut la limiter car plus il y a des dents qui interviennent plus il y a de l activit musculaire RMQ la fonction de groupe partielle est la plus dramatique elle comprend une canine une molaire mais pas les pr molaires Exception L occlusion balanc e de la PAT non-sens sur le plan fonctionnel Principe quand il y a un contact d un cot il faut un contact en face Chapitre Les conditions de la normocclusion La normocclusion C est un concept relativement rigide qui est issu de la r flexion des gnathologistes Ce concept est tabli selon certaines r gles - absence de troubles dysfonctionnels - stabilit occlusale et contacts uniform ment r partis en classe I strictement - proglissement inexistant ou de faible amplitude et sans lat ro-d viation marge d erreur accept e de i me de mm dans les fonctions occlusales en RC relation articulaire o les condyles sont les plus haut et les plus recul s dans la cavit gl no de - d socclusion imm diate en propulsion comme en lat ralit droite ou gauche Ils n admettent donc pas les fonctions de groupe mais il existe toutefois des diff rences g ographiques ou ethniques Si cette fonction de groupe est pr sente elle doit tre la plus courte possible et ne doit pas d passer la re pr molaire car cela entra ne une grande activit musculaire jusqu l incoordination musculaire et d sordre intra-articulaire Dans tous les cas il ne faut surtout pas de fonction de groupe partielle Rq La d s occlusion canine cr e artificiellement dispara t devant l occlusion naturelle du patient vers une fonction de groupe L exception l occlusion balanc e de la proth se amovible totale c est une occlusion pathog ne Ce concept t adapt au patient dent et a entra n des catastrophes sur le plan fonctionnel et paro donc l occlusion balanc e ne peut pas tre utilis e chez les patients dent s tant au niveau fonctionnel que paro Conjointement ce concept ont t invent du mat riel les articulateurs au d part de simples occluseurs charni res puis double charni res mouvement lat raux jusqu l utilisation d un axe charni re bi-condylien puis a t invent l arc facial Ils sont devenus rapidement adaptable et difficile manipuler on est alors revenu en arri re pour aboutir aux Articulateurs Semi-Adaptables les ASA En r ponse la rigidit de ce concept gnathologique PANQUET MANN et SCHULLER PMS ont d velopp un nouveau concept qui admet une aire de libert en relation centr e c est- -dire que entre la position de RC et la position mandibulaire habituelle qui est plus en avant on va diminuer les contacts pr matur s de mani re sophistiqu e afin de pouvoir avoir un contact sans heurt entre ces deux positions de plus l am nagement de cette de glissement ne se fait pas seulement selon un axe pr cis mais galement lat ralement Mais avec ce syst me PMS impossible d avoir une stabilit occlusale qui on le sait est indispensable donc le syst me PMS est un non-sens L occlusion habituelle est l occlusion la plus confortable ce qui est diff rent de la RC qui elle n est pas forcement confortable c est- -dire l occlusion vers laquelle on se dirige pour se sentir sans effort dans une position stable Rq Diff rence entre OIM et occlusion de convenance C est la m me position sauf qu en OIM on sert plus fort et que l on a plus de contacts Dans le concept PMS on consid rait que le calage en statique devait avoir une certaine libert ant ro-post et lat ce qui est une nerie Sur le plan de la protection ils taient favorables une fonction de groupe qui dans le meilleur des cas n entra ne qu une hyper-fonction musculaire ce n est donc pas une bonne solution Ce concept dur longtemps environ jusqu aux ann es Le concept des fonctionnalistes Les fonctionnalistes consid raient que la relation articulaire n tait ni l occlusion habituelle ni l aire libert centr e concept PMS mais une relation donn e par le patient lui-m me Donc l occlusion habituelle tait une fonction physiologique d s lors qu ils ne d tectaient pas de troubles mais on sait aujourd hui c est faux Jan KELSON est l auteur principal de cette th orie J F LAUROY pensait que l on analysait les donn es occlusales dans le mauvais sens il a essay de d finir les r gles de la mastication - quand on regarde les contacts et les trajets sur les dents on le fait le plus souvent dans le sens de la propulsion ou de la lat ralit alors que la mastication se fait dans l autre sens du contact la position statique et non l inverse - la mastication se fait surtout au niveau de la premi re molaire cuspide palatine de la maxillaire dans la fosse centrale de la mandibulaire De plus le pont d mail et les cuspides glissent entre-elles le long de ce pont d mail observez les surfaces d usures donc il y a un guidage molaire au moins au niveau de ces dents l Mais il oublie de dire qu il y a une r silience articulaire et toutes les tudes montrant que plus il y a de contacts lat raux plus il y a hyper fonction musculaire sont irr futables alors que aucune tude ne prouve la n cessit d un guide molaire D o l importance de la proprioception la d socclusion lat rale est tout fait juste mais la r silience articulaire doit permettre le contact lors de la mastication et les entrechocs font partie de la proprioception qui nous renseigne sur la position mandibulaire L occlusion Rappel sur les rappels de la normocclusion stabilit occlusale au travers de contacts uniform ment r partis au travers de rapports de classe I ou dent dents absence de proglissement et sans lat ro-d viation dans les fonctions occlusales en RC d socclusion post rieur imm diate en propulsion comme en lat ralit c est- -dire que l on a une protection canine Dans cerytains cas c est difficile et on peut accepter une fonction de groupe qui doit tre la plus courte possible Enregistrement de l occlusion et de la RIM On doit se poser la question suivante Quand doit-on reconstruire un patient en RC et quand doit-on le faire en OIM Quand on a des contacts occlusaux en normocclusion il n y a pas de probl me le patient garde son occlusion m me avec un proglissement faible Dans les autres cas il faut revenir en RC avec ventuellement une quilibration pr -proth tique Enregistrement inter-arcade si on reconstruit en OIM on r alise un mordu mais s il y a des dentements importants le mordu peut tre instable On r alise alors un e plaque d dentement sur lequel on appose un petit bourrelet en cire au niveau de ces dentements Il ne doit pas tre trop tendu en surface et ne pas toucher la cr te On rajoute sur le bourrelet au niveau de la cr te une goutte de p te d oxyde de zinc-eug nol ou de l Impression paste le tout pour minimiser les contacts Pour le repositionnement mandibulaire pour la mise en articulaire on peut utiliser la m me m thode si on reconstruit en ORC on enregistre en RC et on utilise la m me m thode Dans quels cas on utilise la RC chaque fois qu on a perdu toutes les r f rences occlusales apr s pr parartion des dents par exemple quand toutes les dents sont d labr es chez les patients avec des troubles dysfonctionnels Enregistrement de la RC on manipule plusieurs fois la patient avant l enregistrement pour tre s r qu il a bien compris utilisation d un split-cast ou double base engrain e Rq Selon T pin la re chose faire er RDV serait de trover la RC du patient pour mettre en vidence les troubles ult rieurs du patients qui peuvent survenir en cour de traitement Chapitre Examen et analyse en proth se D marche pour analyser un cas Traditionnelle Dans un premier temps couter le patient analyse de la motivation traitement des urgences exposer le cas proposer un traitement th rapeutique Pour cela il faut collecter des donn es empreint radio montage ainsi qu examen et analyse clinique en quelque sorte un examen g ographique exo- puis endos-buccal Actuel Les premi res phases ne changent pas il faut regrouper les informations qui vont ensemble par cat gorie On r unit toutes les informations d un m me type par diff rents moyens clich s mod les d tudes observations en bouches on en d gage cinq bilans - m dical c est le patient qui le donne il remplit le dossier m dical suivie d une anamn se - social et comportemental c est son identit sa profession donc ses moyens son intellect mais aussi la motivation pas seulement l hygi ne c est l envie que le patient a de traiter sa bouche coop ration ponctualit acceptation de la d pense habitudes nocives sexe alcool et drogue para-fonctions vrai bruxisme - dentaire dent s absente s d labr e s probl me infectieux d origine dentaire traitement imparfait etc - parodontal et osseux qualit du parodonte sain ou pas pr sence de mobilit qualit et quantit d os un implant est-il envisageable - occlusal et articulaire normalisation ou pas et que faut-il faire s il n y est pas Entretien Identit du patient Age Observation exobuccale succinte Les bilans M dical Social et comportemental Selon les moyens du patient ses habitudes on va tre orient sur nos choix Un bon travail proth tique se m rite car cela co te cher Examen Les bilans - dentaires - parodontal et osseux - occlusal et articulaire Dans chaque bilan on va d terminer les points essentiels ceux qui auront une incidence sur les choix th rapeutiques Ex bilan dentaire dentements nombreux bouts libres on fera s rement une proth se amovible bilan paro et osseux perte d attache de la moiti de la hauteur radiculaire avec alv olyse horizontale on fera une contention pour viter la mobilisation des dents Diagnostic et pronostic Diagnostic r union des informations principales de chacun des bilans Pronostic pas souvent en odontologie En proth se on est souvent d u Soit parce que l occlusion ou le parodonte n ont pas t respect s et la proth se est fragilis e Soit parce que les conditions d hygi ne ne sont pas respect es par le patient et la proth se ne sera plus correctement int gr e Importance du consentement clair o le patient s engage et conna t les mesures qu il devra respect es pour que sa proth se dure le plus longtemps Dur e moyenne d une proth se une dizaine d ann es Chez les patients risque parodontopathes et ceux qui ont une parafonction la dur e de la proth se est diminu e D finition des besoins proth tiques Il faut noter sur un sch ma des dents tous les probl mes pour mieux voir les choix que l on aura On aboutira donc des propositions de projets proth tiques coh rents pour un m me patient il peut exister plusieurs projets diff rents et coh rents Si l on voit que le patient a une hygi ne assez mauvaise la sophistication de la proth se sera assez restreinte Se m fier des a priori que l on a sur les patients on ne conna t pas leurs moyens on ne peut pas savoir jusqu o ils peuvent s investir financi rement Le choix des moyens Il va d pendre de la motivation du patient de ses habitudes de ses moyens financiers et de ses souhaits NB Au CSCT il faut quasiment toujours faire formulations celle qui correspond au meilleur r sultat moindre co t mais ce n est pas forc ment celle que l on choisira et une autre qui sera plus adapt e aux besoins du patient Les l ments n cessaires A l examen L interrogatoire Le bilan m dical L imagerie pantomographie examen de d brouillage qui oriente vers d autres examens status r troalv olaire le plus fiable t l radiographie de profil tomodensitom trie IRM A l analyse Les l ments de l examen Les mod les mont s sur simulateur en RC s il y a une pathologie importante on peut travailler avec un arc facial particulier l axe r el qui est beaucoup plus pr cis L analyse c phalom trique L analyse instrumentale analyse de l occlusion gr ce l axiographe et l indicateur de position mandibulaire L axiographe permet d analyser les mouvements condyliens et de faire une programmation personnalis e des articulateurs on peut donc avoir tous les l ments pour faire un diagnostic articulaire L indicateur de position mandibulaire permet d valuer les diff rences de position de la mandibule dans tous les sens de l espace aussi bien au niveau incisif qu au niveau de chacun des condyles Il est indispensable pour traiter certaines pathologies La simulation prospective cires th rapeutiques La c raplastie et ou un montage des dents du commerce Un set up qui est une simulation du traitement orthodontique Ils permettent une simulation du projet proth tique C est la fois une proposition th rapeutique et un moyen d valuer la proposition Si cette d marche est satisfaisante on fera une transposition en clinique avec les proth ses provisoires La mise en place d une proth se d finitive est une partie mineure de tout le travail th rapeutique Il existe techniques pour passer des c raplasties aux proth ses provisoires Technique de Ralph Youdelis empreinte des c raplastie on coule ensuite de la r sine dans l empreinte avec un fil de renfort puis on vide ces cupules en respectant le bord cervical et on met en place en bouche avec de la r sine dans les cupules Technique plus sophistiqu e chaque dent est pr par e une une on fait des chapes en r sine sur chaque on les r unit ensuite avec un fil pour les solidariser on prend ensuite une empreinte de situation on la coule on obtient un mod le avec les cupules qui coiffent on le monte sur ASA et on va faire les c raplasties ce moment C est une tr s rigoureuse Ces techniques se font pour des proth ses temporaires pendant ce temps on pourra faire de l endo de la paro La proth se provisoire va pouvoir voluer si l on se rend compte que l on s est tromp on va pouvoir la changer Lorsque c est parfait on fait la proth se d usage Entretien l coute du patient - identit du patient - ge - urgence et ou autres motifs de consultation - observation exo-buccale succincte Forme du visage La musculature locution et expression L ge du patient nous renseigne sur sa philosophie est-il au fait des derni res volutions en odontologie L implantologie a fait accepter au patient l id e de porter une proth se Il y a de plus en plus de demande de soin de la part des personnes g es ils sont de plus en plus actifs ils ne sont pas faciles manier et leur tat de sant peut compliquer la th rapeutique Le motif de consultation le plus important nous renseigne sur la nature du soin r aliser urgence ou pas Il nous faut saisir l id e que se fait le patient des soins dont il estime avoir besoin et les soins dont il a r ellement besoin en lui pr sentant la facture si n cessaire Il faut observer les mimiques de son visage lorsqu il nous expose son besoin cela nous renseigne sur son tat psychologique et sur son appr hension des soins Il faudra aussi veiller respecter une certaine harmonie de son visage ex patient carbo-calcique hauteur coronaire faible dents rectangulaires L observation de sa musculature peut tre importante dans certains cas comme par exemple les individus aux mass ters bien marqu s indiquent souvent des parodontopathes ce sont des cas difficiles en PAP L locution peut tre g n e par des dents mal plac es ou une proth se mal adapt e Son expression le niveau de vocabulaire le QI d pendent de la cat gorie sociale du patient et nous oriente vers ce que l on peut proposer ou non comme traitement Attention car une faible motivation et de compr hension de la par du patient peut tre source de frustration pour le praticien L entretien les bilans Bilan m dical - anamn se m dicale et bucco-dentaire il faudrait faire remplir le questionnaire m dical par le patient chez lui et demander ce qu il soit contresign par le m decin traitant - traitement en cours - facteurs de risque cardio-vasculaire allergies HIV h patites diab te etc Bilan social et comportemental on ne pourra le remplir qu partir du me ou me RDV - souhaits ils peuvent changer au cours du traitement - intellect ex inutile de faire une r habilitation fixe bi maxillaire chez un SDF c est trop complexe - moyens essentiel pour jauger son patient et valuer ce qui peut tre le plus adapt - motivation engagement hygi ne disponibilit ponctualit coop ration il faut savoir que nous serrons expos s pendant longtemps encore la peur du dentiste ce qui est inhibiteur en mati re de motivation G n ralement les femmes sont plus motiv es que les hommes Bien affirmer qu il ne doit plus tre question de tabagisme d alcoolisme et de drogue pendant et apr s le traitement Dans le cas contraire le traitement virera l chec coup sur et autant stopper tout maintenant Le fait de signer le devis et le er ch que doit tre consid rer comme un engagement autant pour le patient que pour le praticien - Parafonction elles sont valuer selon leur type et leur intensit RQ Question de droit Si dans notre contrat avec le patient consentement clair il a bien t mentionn que le fait pour le patient de partir avec une pr paration sans reconstruction est tr s nocif alors nous sommes couvert devant un tribunal Chapitre L entretien et les bilans Il faut d terminer rapidement si c est un cas qui n cessite une tude approfondie mais pour lequel on ne fera pas grand chose et les cas qui au contraire sont plus s rieux et pour lesquels on est susceptible de r aliser des soins plus ou moins importants Quand le patient a besoin d un traitement il doit en tre inform ensuite c est lui qui d cide il faut le convaincre de ses besoins On a un r le psychologique on coute sa plainte le motif de sa consultation et ses besoins On va d terminer si on doit lui parler franchement ex si on a affaire un SDF on ne va pas lui proposer toutes les techniques possibles on ne doit pas lui rabacher son inaccessibilit certains soins comme une PAT Quelque soit l tendue des soins le bilan m dical est faire et le bilan socio-comportemental aussi En ce qui concerne les bilans approfondis on ne va pas les faire syst matiquement car tous les cas ne pr sentent pas de d socclusion d dentement ou de malocclusions majeurs I Le bilan dentaire Les principaux l ments prendre en compte sont - L tendue et la situation des dentements ces l ments vont nous permettre de d terminer la th rapeutique la plus adapt e bridge conventionnel proth se amovible ou implants Situation des dentements encastr s ou bout libre La proth se fix e doit rester notre objectif permanent mais parfois ce n est pas possible pour des raisons financi res ou autres Une proth se amovible rend le patient infirme par rapport la proth se fix e L importance et situation des d labrements si les dents bordant les dentements sont d labr es l indication de la proth se fix e se fait toute seule on va faire un bridge videmment Ce sont aussi des caries soins refaire Ces dents n cessitent parfois un coiffage par couronne Une dent fragilis e par un d labrement important peut casser sous l action des forces occlusales Il peut s agir de cassures horizontales ou de cassures en biseau ceci compromet l avenir de la dent Nombre et situation des proth ses remplacer bcp de proth ses sont d bordantes ou trop anciennes pour tre gard es sur l arcade De plus les dents portant des soins importants doivent tre coiff es Probl me infectieux d origine dentaire l imagerie va nous renseigner ainsi que la plainte du patient Si l imagerie ne suffit pas on s aide des l ments de diagnostic habituels percussion diff rents tests Traitements endo-canalaires imparfaits les deux crit res prendre en compte son l tendue jusqu l apex et la densit il faut que l obturation soit herm tique Pour cela on s aide de la radio et du sondage car il faut se m fier de la radio opacit qui peut tre trompeuse en effet une dent peut sembler tre parfaitement trait e sur la radio mais il faut savoir que le ciment de scellement est tr s radio opaque Probl me de colorations accessoires il peut y avoir des t ches non r sorbables par des traitements de blanchiment on fera donc des proth ses dans ce cas surtout sur dents ant rieures Ph nom nes de r sorption ils sont de types externes se voient bien la radio sauf si elles se situent dans le plan frontal internes peuvent tre diffuses et difficilement interpr ter au niveau pulpaire A cette liste on pourrait rajouter les anomalies ROTATION Axiale Marginale Totale cette situation se rencontre parfois surtout au niveau des pr molaires Correction par coronoplastie DYSCHROMIES DYSPLASIES DYSTROPHIES II Le bilan parodontal et osseux osseux car ventuelle pose d implant Le parodonte est-il proth tiquement sain il existe crit res Profondeur du sulcus il doit tre de mm avec une pr paration ventuelle intrasulculaire de - mm Attache pith liale courte en effet cette attache n est pas fiable plus elle est longue plus c est une poche parodontale en puissance Attache conjonctive dense elle doit tre de type collag nique Hauteur de gencive adh rente suffisante les fibres doivent tre denses avec un bon encrage Ant c dents H r dit Risque l histoire de sa parodontopathie celle de ses proches les probl mes parodontaux ont une forte composante h r ditaire Ensuite on va situer le risque en fin de compte on a ennemis les parodontopathes et les para fonctionnels Probl mes limit s aux tissus mous poche gingivale ou l sion intra osseuse y a t il des poches gingivales sans lyse alv olaire Y a t il des alv olyses importantes et de quel type Importance situation et type d alv olyse horizontale ou verticale Rapport racine couronne clinique Intensit et type de mobilit il n est pas question de faire de la proth se autrement que sur une mobilit physiologique mais celle-ci peut tre tr s variable Jamais on engage des frais importants sur des dents mobiles On distingue donc types de mobilit s la mobilit physiologique et la mobilit pathologique mais galement mobilit physiologique accrue alv olyse stabilis e sur un tissu sain et mobilit croissante maladie parodontale en cours d volution Probl mes muco-gingivaux quel est le type de parodonte Il en existe types Fin et festonn gencive relativement lisse peu pigment e souvent claire voire transparente on voit les vaisseaux sanguins Dans ce cas la cr te alv olaire est mince et le collet de la dent descend Ce n est pas un parodonte proth tiquement sain il doit tre modifi Plat et pais gencive fibreuse avec un tat superficiel en peau d orange et des festons peu nombreux Dans ce cas les cr tes sont paisses et larges Etat interm diaire D hiscence baisse de la gencive traitement longation coronaire ou greffe Cette derni re est un cache-mis re car il n y a pas de n oformation on n aura qu une attache pith liale mais rend qd m me service La meilleure th rapeutique est celle qui offre le meilleur r sultat pour le moindre co t Manque de gencive adh rente dans ce cas on fera un lambeau d plac ou une greffe conjonctive ou pith lio-conjonctive Le lambeau d plac s int gre mieux en effet la greffe s accompagne d une diff rence de teinte et il est difficile d obtenir une fusion parfaite entre les tissus limite nette par un bourrelet parfois Perte de substance verticale ou horizontale par ex il peut exister un affaissement et un recul lingual ou palatin au niveau d un dentement si on fait un bridge le pontique sera trop long ou trop lingual Il faut donc combler par une greffe gingivale conjonctive ou si c est trop important on a recours une greffe osseuse En effet si les dents ne sont pas au m me niveau a va se voir et la sym trie et l harmonie sont des crit res de beaut Qualit et quantit d os er bilan pr -implantaire pourquoi premier car on a que le clich r troalv olaire associ la pano pour analyser la profondeur il faut palper les tables osseuses on pourrait ajouter cette liste Dans les secteurs dent s aspect et forme des zones dent es Eventuelles pertes de substance Exemple Dans le secteur ant rieur s il manque une incisive centrale on va observer une r sorption osseuse verticale et horizontale In vitablement si on a recours l implantologie on aura une dent proth tiquement longue Par contre si on choisit de faire une PAP on devra faire une fausse gencive ou encore un bridge le pontic devra tre obligatoirement plus long tout ceci tant vrai lorsque l on n a pas recours la chirurgie Lorsqu il y a des pertes peu importantes on peut r aliser une greffe conjonctive conjonctif enfoui ou encore une greffe pith lioconjonctive selon la m thode du rouleau ou la technique du coin III Le bilan occlusal et articulaire Il existe modes d analyse La r habilitation Les d terminants sont la DVO le rapport OIM ORC proglissement ou non propulsion et diduction occlusion dynamique courbes fonctionnelles Occluso-fonctionnelle Les d terminants sont Le centrage relation articulaire Qd un patient a une pathologie articulaire on le va ramener dans une position recentr e Le calage on regarde la DVO et si les contraintes sont uniform ment r parties et d intensit gale Le guidage est-ce que le guidage ant rieur est fonctionnel ou non On regarde aussi les plans et courbes d occlusion Proth tique Les d terminants sont La DVO La relation articulaire OIM-ORC La normocclusion statique stabilit de l intercuspidie max La normocclusion dynamique propulsion et lat ralit droite et gauche Plan d occlusion et courbes fonctionnelles Bilan occlusal et articulaire D termination de la DVO par la c phalo les tests phon tiques d finissent les espaces libres et les lignes dentaires et faciaux Ouverture perturb e amplitude et direction probl me articulaire li un disque plicatur qui entra ne un d placement des condyles non simultan Douleurs musculaires bruit et douleurs articulaires On doit palper les mass ters chefs les temporaux chefs les pt rygo diens m diaux pas facile palper il se situe sous l angle mandibulaire les muscles de la posture cervicale muscles du cou La palpation ne doit pas essayer de d finir une intensit intrins que mais plut t une diff rence entre droite et gauche En ce qui concerne le bruit il s agit de probl mes intrins ques claquements Pr maturit s signent un proglissement de faible amplitude avec ou non une lat rod viation Zones d inocclusion et b ances Malpositions et encombrements DDM Proglissement caract ris par une amplitude et une direction associ aux pr maturit s Anomalies de guidage interf rences non travaillantes ou travaillantes dans ce cas c est plus grave surplomb et supracclusies angle inter incisif n cessit de r tablir une DVO proglissement passage de l ORC l OIM Un vrai glissement lat ral sans aucun d placement vers l avant est inexistant Les anomalies DDM anomalie squelettique Surplomb et supracclusie on retouchera toujours la dent sui est la plus loign e de l harmonie de l arcade Malocclusion on recherche les conditions de la normocclusion Y a t il une stabilit occlusale en OIM au niveau des incisives on recherchera aussi tout ce qui signe les probl mes d occlusion f lures fractures mylolyses On r pond alors globalement la question suivante le patient pr sente-t-il un tat de normocclusion Sinon quels sont les points qui l en s parent Probl mes au niveau de l ATM pbs de craquements et de claquements A l aide de tous ces bilans on doit d terminer les points importants qui vont influencer nos choix th rapeutiques Dans le cas de classe III le fait d ouvrir la bouche permet de r duire la classe III et d am liorer les rapports occlusaux Donc le traitement sera d augmenter la DVO de ce patient Il n y a pas de diagnostic sans pronostic ce pronostic sera fonction du potentiel de d part du patient A partir des objectifs de la proth se il va falloir d terminer les besoins Dents remplacer Dents restaurer Dents coiffer pour des raisons purement occlusofonctionnelles r tablissement des conditions de guidage normales Pour des raisons purement esth tiques Ou parce que les dents ont besoin d tre contenues bridges Les moyens Equilibration pr proth tique permet de meilleurs rapports en occlusion ou ODF avec ou sans chirurgie r trognathique La proth se fix e dento et ou implantosupport e L implantologie l impossibilit de mettre des implants peut tre due des pathologies ou parafonctions majeures raisons financi res ou un manque d os On doit se poser de nombreuses questions pour mener bien la th rapeutique proth tique La DV doit-elle tre modifi e De quelle importance et dans quel sens Quelle relation articulaire reconstruction en RC ou en OIM si satisfaisante c est dire conforme la normocclusion proglissement mm sans lat rod viation Quelle est la position des incisives Le guidage est essentiel Quand on n a plus de rep res il est important de d terminer la position des incisives Le bord incisif maxillaire doit se situer la limite de la l vre s che et humide mandibulaire Courbes de compensation courbes d occlusion SPEE et WILSON Les dents mandibulaires sont lingual es et les dents maxillaires sont vestibul es Les courbes sont destin es limiter les interf rences et permettent aux dents de travailler le plus possible dans leur axe Pente incisive Elle doit tre gale ou l g rement plus importante que la pente condylienne Quel type de fonction a-t-on fonction canine ou fonction groupe Au niveau de la propulsion a-t-on quelque chose de coh rent canines Incisives centrales maxillaires et le secteur incisivocanin mandibulaire De toutes les fa ons il faut des interactions dentaires sym triques Puis apr s avoir r pondu toutes ces questions on fait un croquis des dents Sur ce croquis barrer les dents absentes entourer les dents d labr es reconstruire ainsi que les dents coiffer pour des raisons occlusofonctionnelles esth tiques ou de contention A ce moment l la solution devient une vidence Dans le cadre du CSCT il est important de proposer La solution offrant le meilleur pronostic solution la plus labor e La solution moindre co t La solution la plus adapt e au patient d termin e en fonction des informations que l on a du patient au d part Proposition d un plan de traitement s quence et chronologie th rapeutique CAS CLINIQUE Il s agit d un homme de ans dynamique et d cid Il consulte en vue de faire traiter sa bouche qu il sait avoir n glig sous pr texte d une activit d bordante Il est associ dans un cabinet d expertise comptable Il ne fume pas ne boit pas au sens excessif du terme Son bilan m dical est n gatif et il n a pas d ant c dent Il ne pr sente aucun signe de troubles dysfonctionnels I Examen et analyse bilan m dical n gatif bilan social et comportemental fonction responsabilit dynamisme motivation franche souhait de qualit se donne les moyens de ses choix absence de parafonction ni alcool ni tabac hygi ne satisfaisante Un grand travail ne se fait qu avec la motivation du patient il faut tre exigeant avec lui II Examen intra-buccal Examen inter-arcade Le patient pr sente des incisives maxillaires abras es des diast mes Les dents maxillaires sont vestibulo-vers es les dents mandibulaires sont lingual es On a une supracclusie l arcade maxillaire circonscrit bien l arcade mandibulaire L arcade maxillaire est plus petite que l arcade mandibulaire La pr sence de diast mes ainsi que la vestibulo-version des dents maxillaires expliquent le fait que l arcade mandibulaire soit circonscrite par l arcade maxillaire malgr sa faible taille Il n y a pas d angle inter incisif mais une surface de contact entre les incisives maxillaires et mandibulaires Le patient pr sente des dentements post rieurs ce qui a fait perdre le calage post rieur et la dimension verticale Les forces se sont r parties plus vers le secteur ant rieur le bilan dentaire tendue et situation des dentements importance et situation des d labrements nombre et situation des proth ses r aliser probl mes infectieux d origine dentaire traitements endo-canalaires imparfaits ph nom ne de r sorptions internes et externes gros soins refaire et pour lesquels une restauration proth tique doit tre r aliser remplacement des proth ses inad quates On a des dentements encastr s de courte port e dans les secteurs cuspid s et sont absentes On r alisera de la proth se conventionnelle On pr sence de racines r siduelles au niveau de et est liminer Au niveau de la il faut v rifier l ancrage et le sertissage p riph rique O s arr te le niveau osseux Le rebord p riph rique ne doit pas tre d labr ni sous gingival Ici on est en sous gingival au niveau du rebord alv olaire On peut r aliser en principe une longation coronaire et une traction Ceci est impossible dans ce cas car l ost oplastie serait dangereuse pour les dents proximales De plus la traction diminuerait l ancrage de la racine qui est tr s courte On extrait donc en vue de la r alisation d un bridge On a des d labrements dentaires au niveau de les abrasions des incisives la grosse restauration de la et de la Il n y a pas de probl me infectieux d origine dentaire On a une r sorption interne au niveau de la On obturera avec Ca OH en inter s ance Au niveau de la on a une alv olyse avec l sion inter radiculaire La est une dent peu fiable il faudrait liminer une de ses racines de fa on acc der la zone inter radiculaire Les dents et sont couronn es Ces couronnes ne sont pas remplacer Bilan dentaire et extraire dentements encastr s unitaires des secteurs cuspid s d labrement coronaire incisivocanin maxillaire par abrasion ph nom nes de r sorption interne III Bilan parodontal et osseux le parodonte est-il proth tiquement sain ant c dents h r dit risque rapport racine couronne clinique intensit et importance des mobilit s On a une alv olyse horizontale avec des zones inter-radiculaires limites et des l sions angulaires Cette alv olyse est stabilis e Cette quantit d os est peu pr s satisfaisante sauf dans le secteur molaire maxillaire Si on a une perte de substance la fausse gencive en r sine rose de la PA sera plus importante En implantologie on fera une greffe osseuse Avant de poser un implant il faut r aliser une r troalv olaire et si celle-ci montre un niveau osseux satisfaisant on r alisera un scanner Les rapports racine couronne ne sont pas tr s positifs Absence de mobilit IV Bilan occlusal et articulaire Evaluation de la dimension verticale Elle est diminu e en raison de la perte de calage post rieur et de la vestibulo-version des dents En proth se fix e on augmentera la taille des dents au niveau maxillaire pour fermer les diast mes On va ainsi modifier l angulation inter incisive ouverture perturb e ou non douleurs musculaires et probl mes articulaires pr maturit s inocclusion b ances malpositions et encombrements proglissement amplitude et direction anomalie de guidage V Propositions th rapeutiques Au maxillaire on couronne les dents ant rieures et on les contient On peut faire un bridge complet A la mandibule on fait des implants IV D finition pour analyser un cas les objectifs proth tiques Le parodonte proth tiquement sain Il y a exigences face au parodonte en proth se un sulcus peu profond de mm pr paration intrasulculaire mm une attache pith liale courte Une attache pith liale trop longue peut devenir une poche une attache conjonctive dense hauteur de gencive adh rente La normocclusion absence de troubles dysfonctionnels postulat de d part stabilit occlusale au travers de contacts simultan s uniform ment et simultan ment r partis classe I etc absence de proglissement ou proglissement de faible amplitude sans lat ro d viation D socclusion post rieure imm diate en propulsion et en lat ralit droite et gauche c est- -dire travaillante et non travaillante Les concepts occlusaux L occlusion balanc e Des auteurs ont imagin ce concept de l occlusion balanc e pour la r alisation des PAT soit deux contacts g ographiquement oppos s ant post droite gauche pour viter le basculement de la PAT RQ ceci est pathog ne en denture naturelle donc en proth se Puis il y eu le concept des Gnathologistes Stuart Ganger Philosophie bas e sur les contacts occlusaux avec au d but absence totale de proglissement et int r t pour la d socclusion post rieure imm diate R f rence au plan axio-orbitaire OIM ORC Concept des Schuyll riens afin de contrecarrer le concept des Gnathologistes Ils admettent deux diff rences fondamentales par rapport aux Gnathologistes une aire de libert partir de l ORC dans les plans sagittal et frontal long centric ou wide centric Mais cela entra ne une absence de calage importante et une pathog n cit La d socclusion totale ils admettent et recherchent la fonction de groupe La normocclusion est issue des essais des Gnathologistes et des aberrations des Schuyll riens Une nouvelle cole reprend les id es anciennes observation de l occlusion lors de la fermeture et dents en contact entr e du cycle et non l ouverture sortie du cycle Ils consid rent qu il y a un vrai guidage molaire dans cette entr e de cycle et que le pont d mail n est pas un l ment essentiel Donc la d socclusion ne doit pas tre trop importante pour que la laxit maxillaire permette les contacts c est la r silience articulaire qui permet ces contacts Chapitre proth se et parodontologie Deux points sont essentiels la physiologie parodontale la physiologie de l occlusion Question jusqu o doit-on aller pour sauver une dent Aujourd hui il y a l implant donc le sauvetage p rilleux de la dent n est plus n cessaire L extraction suivie de la pose d un implant est plus durablement fiable L occlusion est l objectif permanent du praticien proth siste La restauration proth tique est avant tout une restauration occluso-fonctionnelle Donc la proth se doit respecter ces deux physiologies L aspect parodontal interdit de faire le moindre traitement proth tique si on n est pas dans une bouche o le parodonte est proth tiquement sain le joint dento-proth tique aussi bien fait soit-il reste une zone essentielle de r tention bact rienne Par cons quent il faut une hygi ne parfaite pour liminer le maximum de bact ries et ainsi viter l inflammation bact rienne Donc l hygi ne est essentielle car tous les dispositifs proth tiques sont des pi ges plaque On fait donc en sorte de les r aliser pour qu ils le soient le moins possible Il faut apprendre au patient entretenir sa bouche convenablement Hygi ne bucco-dentaire HBD la brosse dent seule n est pas un l ment suffisant pour une bonne HBD cause des espaces inter dentaires Les brossettes inter dentaires et le fil de soie sont donc indispensables La bonne d marche pour entretenir sa bouche est de se brosser les dents autant de fois qu il y a de repas Principe il faut entretenir chaque dent une une et sur toutes les faces Si on limine totalement la plaque qui devient pathog ne en semaines il n y a plus d inflammation et donc plus de stimuli au d veloppement des maladies parodontales Le travail est consid rable en hygi ne enseigner contr ler indiquer le mat riel n cessaire De plus le mat riel varie d un patient l autre il doit tre personnalis le mat riel - brosse entretenir chaque dent une une Il est donc n cessaire d avoir des petites brosses car les longues sont moins efficaces - le fil de soie cir Il ne doit pas tre trop fin et doit ressembler un couvillon frotte sur toutes les faces Il est efficace si on appuie bien fort sur la face m siale de la dent DONC une bonne hygi ne assure la p rennit de la proth se L hygi ne au cabinet comprend une phase d information d enseignement de contr le et une fr quence de semaines mois La proth se doit tre faite avec le moins de r tention de plaque possible En proth se il faut g rer la relation entre le rebord proth tique et la zone cervicale L espace biologique A quoi correspond la sant parodontale Ce sont des fibres un parodonte supra-crestale riche en fibres de collag ne avec un r seau extr mement sophistiqu avec des fibres de diff rentes orientations on a les fibres c mento-gingivales les fibres circulaires qui entourent la dent les fibres c mento-p riost es jusqu au rebord alv olaire ces derni res n existent pas si on a peu de gencive adh rente et on n aura un r seau affaibli Dans le cas d une poche le collag ne est hyalinis il ne se pr sente plus sous forme de fibres du fait de l inflammation bact rienne Espace bio sain r seau de fibres de collag ne dense large hauteur de gencive attach e GA suffisante Parodonte proth tiquement sain espace bio doit tre sain parfaitement stable Pour les patients qui pr sentent une maladie parodontale il faut assainir avant de r aliser les travaux proth tiques et s assurer apr s traitement paro que le r sultat obtenu est durable dans les parodonthopathies c est dur de dire que c est stable a r cidive tout le temps mais il faut savoir quand a va r appara tre si le processus inflammatoire r appara t il n est pas tr s important mais le sulcus est un peu plus grand le rebord gingival va descendre d un cran et le joint dento-proth tique va appara tre il faut l viter Pour l viter il faut avoir fait un bon traitement paro un bon assainissement et faire en sorte qu on n est pas une longue attache pith liale car l attache n est pas une attache r sistante elle est tr s labile et c est une poche paro en puissance alors que l attache conjonctive r sistera bien mieux Tout le monde peut devenir parodontopathe du fait par exemple d un d sordre immunologique Chez le vrai parodontopathe celui-ci est tr s sensible aux bact ries la stabilit est toujours recherch e l hygi ne est indispensable mais pas suffisante chez les parodontopathes tr s sensibles l agression bact rienne que l on ne peut ma triser de fa on parfaite Le joint dento-proth tique offre une bonne surface adh rente aux bact ries donc on recherche aujourd hui une antibioth rapie locale avec des p tes pour viter le processus inflammatoire cette antibioth rapie tr s adapt e appliqu tous les ans permet de stopper de retarder le moment ou l effet de cette inflammation aura un r percussion sur notre joint dento- proth tique Pour les th rapeutes il faut un sulcus peu profond mm avec pr paration intrasulculaire de - dixi mes attache pith liale courte conjonctive dense gencive adh rente suffisante sinon pas de fibres c mento-p riost es avec une th rapeutique mal conduite on aura une longue attache pith liale on veut avoir un gain d attache on peut dire que pour l instant le fond de notre sulcus c est le fond de notre poche c est le fond de notre future sulcus on peut faire des compromis par exemple si on a une bouche en tr s bon tat et juste une canine avec une grosse d hiscence on fait une chir de recouvrement on peut camoufler un joint derri re ce recouvrement mais cela reste une zone de fragilit et la zone que l on aura recouvert pr sentera une longue attache pith liale ce ne sont que des compromis locaux qui doivent tre m rement r fl chis parodonte plat et pais papilles plates et paissis c est une situation tr s favorable gros r seau de fibres bonne hauteur de GA - mm sulcus peu profond - mm GA paisse Epith lium jonctionnel r sistant au sondage Ce parodonte correspond un os alv olaire pais bien vascularis situation paro interm diaire sulcus plus profond compris entre mm GA moins paisse Hauteur de GA limit e mm Epith lium jonctionnel - r sistant au sondage Papille haute Feston plus marqu C est une situation acceptable situation paro d favorable parodonte fin et festonn on ne voit plus d aspect en peau d orange beaucoup plus lisse fine transparente on voit les vaisseaux os alv olaire fin pr sente des d hiscences voir m me des fenestrations sulcus profond mm peu ou pas de GA GA tr s fine Parodonte festonn Pathologie parodontale Il faut absolument modifier ce parodonte avant proth se sinon on va droit aux r cessions C est dur de prendre des empreintes avec un parodonte fin et festonn car quand on enl ve le fil de d flexion la gencive se referme et reprend sa place imm diatement car il n y a plus de fibres d truits par l inflammation Il y a des situations restaurer pour retrouver la sant parodontale la stabilit occlusale l occlusion n est pas un facteur de destruction mais un cofacteur de destruction un trauma occlusal sans p n tration bact rienne n entra ne rien de grave on peut avoir un vasement desmodontal qui se referme sans poche apr s avoir limin la cause du trauma Au contraire si on a une inflammation paro l vasement desmodontal va se transformer en poche paro irr versible Le trauma occlusal est donc un cofacteur de destruction L occlusion doit toujours tre respect e pour ne pas aggraver le probl me paro La stabilit occlusale est respect e dans les rapports de classe I Mais on peut se satisfaire du rapport dents dent Dans une bouche si on veut aller vers la stabilit et qu on enl ve une dent il faut enlever les autres correspondantes Il peut exister des exceptions en cas de chevauchements avec des rapports corrects Il faut rechercher la stabilit occlusale les conditions de la sant parodontale c est d abord un acc s l hygi ne des embrasures proth tiques qui est fonction de la dimension de la zone de contact on doit avoir un point de contact et non une zone la localisation de la zone de contact pr s du rebord occlusal la morphologie proximale en sous contour l anatomie de la proth se doit viter tous les surplombs qui sont des surfaces de r tention comme les sillons trop profonds Conclusion l anatomie occlusale doit rechercher la stabilit occlusale au travers de rapports de classe I tout en privil giant l ouverture des embrasures proth tiques L hygi ne objectif permanent Conditions exiger du parodonte de la proth se par le patient la plaque bact riennes est mature au bout de semaines il faut donc d sorganiser la flore pendant cette p riode tout va d pendre de la motivation du patient il faut utilliser une instrumentation adapt e une technique adapt e des traitements locaux dentifrices bains de bouches il faut du temps par l hygi niste par le praticien les scellements semi-d finitifs ils permettent - une meilleure prophylaxie - la pr vention d un descellement pass inaper u - les r parations de la pi ce proth tique - les interventions sur les dents supports - la transformation ou l extension proth tique apr s modification des conditions locales Ils sont transitoires r sistants En clinique c est le Temp bond On peut les desceller r guli rement ces ciments de scellements subissent toujours une dissolution elle est d autant plus faible que le front de ciment est faible Pour les nettoyer on peut utiliser Des bain l ultrason avec Soluplac pour dissoudre l eug nol plus du tout d eug nol Une sableuse avec des billes de verre inconv nients pr venir le descellement spontan en faisant la d pose dans un temps plus court que le descellement spontan rappeler le patient au cas o il oublie de venir pour la d pose tenir un fichier avoir un patient coop rant On ne doit pas intervenir sur un parodonte malade m me pour les proth ses provisoires car les traitements endo et paro doivent s adapter au projet proth tique et non l inverse L odontologie est une sp cialit d omnipratique et non des sp cialit s dans la sp cialit Le domaine de l orthodontie est un peu s par car il s adresse surtout aux enfants et la mise en uvre et le mat riel sont diff rents Mais ce domaine ne devrait pas tre s par L orthodontie a pour objectif la r habilitation occluso-fonctionnelle comme l omnipratique La parodontologie est indissociable la proth se en paro on fait de la chirurgie muco-gingivale tel que le parodonte et la proth se soient en harmonie La tendance actuelle d hypersp cialiser n est pas suivre La bonne th rapeutique c est d adapter nos th rapeutiques associ es au b n fice de la th rapeutique proth tique Pour que les conditions id ales permettant d aboutir au succ s soient r unies il faut que toutes ces th rapeutiques soient guid es par le projet proth tique en utilisant la proth se provisoire qui est l l ment essentiel du traitement proth tique La proth se provisoire est faite partir d une simulation laquelle est la transcription du projet proth tique La simulation peut tre - c raplastie montage en cire - montage des dents - set-up on prend des mod les mont s sur articulateur on s pare les dents en pl tre et on simule un d placement ODF en repla ant les dents en les maintenant avec de la cire La simulation prospective peut tre l ensemble de ces choses - dans un secteur d labr on fera une c raplastie - dans un secteur dent on montera des dents en cire ou on mettera des dents du commerce mont es sur cire - dans un secteur o il y a un d placement dentaire on fera un set-up A partir de cette simulation prospective on r alise la proth se provisoire - empreinte de la simulation - on coule de la r sine dedans - on vide - on rebase en bouche apr s pr paration des dents Avantages de la proth se provisoire - Elle ressemble notre future proth se - Elle peut tre adapter si probl me esth tique hygi ne - On va pouvoir adapter nos traitements endo savoir si on garde la dent pulp e ou non paro chirurgie muco-gingivale pour avoir un sourire harmonieux Cette th rapeutique proth tique n cessite - un acte intellectuel - une simulation - une proth se provisoire puis un traitement parodontal Ces conditions sont valables sur un parodonte non diminu et sur un parodonte diminu Le parodonte doit tre proth tiquement sain - sulcus peu profond - attache pith liale courte - attache conjonctive dense - gencive adh rente suffisante Le traitement est d autant plus facile que l acc s paro est facilit par la pr paration de la dent D o l limination des points de contact Si il doit y avoir un chec lors du traitement c est sur la proth se provisoire On r alise nos proth ses soit sur un parodonte indemne de toutes l sions soit sur un parodonte diminu Dans ces cas les principes et conceptions proth tiques sont identiques Si on doit faire de la proth se sur un parodonte diminu il faut - un parodonte sain apr s traitement - des r sultats th rapeutiques stables il faut contr ler la stabilit une fois le traitement r alis pour assurer le maintien du r sultat sur le plan parodontal ceci est dur car les maladies paro r cidives m me avec beaucoup de soins Si on doit faire de la proth se sur un parodonte sain il faut - un cong juste derri re le rebord gingival - pas d inflammation Cette th rapeutique n cessite le respect d imp ratifs - technique - biologique Les imp ratifs techniques On fait souvent des pr parations primaires les traces puis un cong dans un nd temps Les pr parations doivent tre adapt es nos objectifs Sur le plan esth tique il faut camoufler le joint dento-proth tique derri re le rebord gingival On peut faire - pr paration finition horizontal cong paulement Mais le joint est moins bon au niveau finesse - pr paration finition axiale trace cong ou paulement biseaut Il faut un joint dento-proth tique fin Ceci est essentiel il faut liminer les exc s de ciment car le ciment est la principale surface offerte l adh sion bact rienne Et comme elle est en rapport avec le parodonte les risques sont importants Il faut que ce joint de ciment soit le plus minime possible ceci est beaucoup plus important qu un ventuel petit surcontour Il faut une anatomie p riph rique sans surcontours On ne doit pas reproduire les bomb s et on ne doit pas r aliser d encorbellement surplomb sous lequel les d chets ou les bact ries peuvent se loger Il faut des embrasures accessibles l hygi ne Toujours avec un principe d harmonie et d uniformit C est bien qu il y ait un certain feston qui initie la papille Une architecture coronaire adapt e la maintenance Chapitre les pr parations en proth se conjointe La limite de pr paration Les pr parations peuvent tre - supra-gingivale - juxta-gingivale - intra-sulculaire Mais si le parodonte est sain le sulcus est peu profond donc juxta-gingival est peu pr s pareil qu intra-sulculaire L effet de la pr sence de bact ries sur le parodonte est rigoureusement le m me Il faut donc s parer - la pr paration supra-gingivale qui est distance du rebord gingivale - de la pr paration juxta ou intra-sulculaire qui se trouve au niveau du parodonte marginal et qui dans la grande majorit des cas est intra-sulculaire Donc La finition cervicale supra-gingivale veut dire qu on a une proth se recouvrement partiel onlay dont la limite se trouve nettement distance du rebord gingival Dans le cas des c ramiques on colle au maximum car le mat riau de collage permet de fondre les teintes Dans les cas d onlays m talliques c est pr cis avec un joint dento-proth tique exceptionnel A c t de a on a des proth ses recouvrement total Ce qui compte au niveau du joint ce n est pas le petit surplomb mais l paisseur du fond de ciment intra-sulculaire On a diff rents types de finitions cervicales la trace l paulement il peut tre droit ou oblique On a une surface plane pas axiale le cong il s agit d un arrondi On a types de cong - le cong ovale ou me de rond on enl ve moins de tissu - le cong rond ou de rond il utilise plus de tissu Mais l avantage est que la pr paration axiale est plus longue donc il y a plus de r tention axiale Donc celui-ci est bien lorsque la hauteur coronaire est faible Que ce soit pour l paulement ou le cong on peut faire diff rents types de finition avec ou sans biseau m tallique m tallique c ramique Mais si on fait un biseau et que l on met un bandeau m tallique en cas de r cessions le m tal se verrait donc c est un travail d licat Le biseau Il doit tre le plus axial possible La proth se doit tre en friction afin d assurer une bonne r tention MAIS Silness a d montr que plus on a de friction dans la zone axiale et plus le joint est pais Plus on va incliner cette zone et plus on va diminuer l paisseur du joint Plus l angle est droit et moins le joint est bon donc le biseau doit tre le plus inclin possible L paulement angle interne arrondi on a une partie plane mais on a un arrondi Ce type de pr paration est sp cifique aux coiffes c ramo-c ramiques La c ramique est un mat riau r sistant la compression et fragile la friction donc il faut qu il s appui sur une surface plane Les finitions des pr parations Il existe deux types de finitions - la finition axiale trace biseau cervical - la finition horizontale paulement cong Certaines personnes disent que la finition axiale est d pass e il s agit d une analyse sectaire toutes les techniques ont des avantages et des inconv nients il faut choisir en connaissance de cause Il est vrai que la c ramique est de plus en plus utilis e et avec ce mat riau la trace est exclue car elle ne laisse pas une paisseur suffisante au mat riau dans la partie cervicale De plus la trace peut para tre plus difficile r aliser on g re moins bien la zone de travail dans la partie intrasulculaire que l on peut l ser l sion du joint pith lial ce n est pas trop grave ce qui compte c est la jonction conjonctive Enfin l angulation entre l axe de pr paration et l mergence radiculaire est parfois difficile appr cier sur l empreinte et donc sur le mod le de travail pour d finir la limite de pr paration Par contre l paisseur du joint hiatus de ciment entre la proth se et la dent sera plus faible avec la finition axiale qu avec l horizontale C est justement ce joint qui est le plus g nant au niveau de la r tention bact rienne Dans les finitions axiales il existe toujours un petit surplomb que l on ne peut brunir ds le secteur intrasulculaire Mais partir du moment ou le surplomb est fin il n y a pas de pb C est le front de ciment qui est le plus nocif et le plus susceptible de permettre l adh sion bact rienne En effet ce qui fait la p rennit de la proth se c est la faible paisseur du mat riau de scellement qui est peut r sistant aux forces et la dissolution par les liquides buccaux dans le temps la limite est moins bonne Dans les finitions horizontales le joint de ciment est plus large La r tention est importante pour la p rennit de la proth se il doit toujours y avoir une l g re friction entre la proth se et la partie axiale de la pr paration en tout cas un hiatus modeste le joint de ciment dans la partie axiale sera tr s fin et sera donc plus large en cervical Si on veut un joint fin en cervical avec une finition horizontale il faudra supprimer la friction on diminue alors la r tention ce qui est contraire aux dogmes de la proth se pb des praticiens qui collent les proth ses elle ne tient que par le ciment NB joint de ciment avec une pr paration de type horiz cf sch ma - paisseur partie axiale um x - paisseur partie cervicale um L id al serait d avoir un joint de ciment de um ds la partie cervicale or cela impliquerait une paisseur de um en axial ce qui est impossible Avec le d veloppement des c ramiques la finition axiale tend r gresser elle est r serv e aux couronnes metalliques Les c ramo-metalliques doivent avoir une finition cong angle interne arrondi c ramique peut r sistante aux forces de flexion avec un biseau le pb c est que s il y a une r cession on pourra voir le bandeau m tallique NB Lors de la pr paration il faut respecter l anatomie de la dent faces V et L pas de parall lisme il faut rester homoth tique faces proximales parois parall les Cela permet d assurer la r tention tout en restant homoth tique IL est bien de faire une pr paration axiale en clinique lors de la pr paration primaire cela permettra d avoir un joint fin condition d tre rigoureux l id al est d obtenir une provisoire avec un bord coupant et donc de placer le parodonte dans un bon contexte pour la r ussite du ttmt Si l on r alise un cong l angle entre la racine et la couronne est souvent approximatif on ne peut avoir une provisoire bien faite et la sant du parodonte sera alors compromise On r alisera le cong lors de la pr paration secondaire Pour avoir un travail proth tique r ussi il faut avoir un bon parodonte Comment acc der la zone intrasulculaire Il faut proc der l ouverture sulculaire ou version marginale m caniquement on repousse le bord gingival avec un cordon impr gn de liquide si le cordonnet est sec cela provoque un saignement au retrait Le sulcus doit tre ouvert de fa on harmonieuse si le fil est mal calibr le sulcus peut se refermer dessus Le fil doit toujours tre visible utiliser un diam tre imp faire tours mettre un fil fin au fond et un gros au dessus ouverture progressive du sulcus Il ne faut pas h siter anesth sier le patient si c est sensible Il faut faire glisser le cordonnet au contact de la dent jusqu ce qu il tombe ds le cong aller au del du cong Ne jamais tendre le fil Ne pas le laisser trop d passer mm ok Les mm restant st mis pr f rentiellement en V ainsi le patient ne pourra pas les enlever avec la langue mais en P si les orbiculaires st tr s puissants On peut faire les dents par cela permet de gagner du temps lors du retrait des fils cf sch ma Si on souhaite maintenir un fil au del de la limite de pp lors de la prise d empreinte le fil doit tre rigide non peluchant ne s crasant pas utiliser un fil de suture Le fil de suture peut galement servir prot ger le fond du sulcus lors de la r alisation d une trace expasyl -laisse le sulcus ouvert s il l est d j ne permet pas d ouvrir un sulcus ferm -tr s difficile liminer -tr s h mostatique retenir cela peut servir ds d autres circonstances viction marginale ouverture du sulcus au bistouri lectrique Technique agressive qui peut provoquer une r cession Rappel les imp ratifs techniques - pr pa adapt es joint dento-proth tique fin anatomie p riph rique sans sur contour embrasures accessibles l hygi ne architecture adapt e la maintenance Anatomie p riph rique doit tre sans surcontour pour ne pas favoriser la r tention bact rienne Ts les bomb s excessifs ts les encorbellement doivent tre supprim s Ds les zones proximales les surcontours trop marqu s doivent tre vit s Respecter l axe d mergence des dents Les embrasures doivent permettre un bon acc s l hygi ne Il y a embrasures autour du point de contact V P ou L occlusale gingivale Celle qui nous int resse est la gingivale L architecture doit tre adapt es la maintenance Si on a un espace restreint entre deux dents on peut agrandir l espace ou adapter l anatomie Exemple cf sch ma Faire un inter de bridge ds ce cas serait ridicule pas assez de place l inter serait ridicule De plus il y a un pb occusal occlusion avec une cuspide On augmente les volumes MD des dents et on place un petit pont m tallique mis un peu en lingual pour tre moins visible cela permet de r tablir le point de contact Chapitre Proth se et parodonte diminu I L sions limit es aux tissus mous Inflammation gingivale poche et ou perte d attache Si on a une perte d attache conjonctive on ne la retrouvera pas m me avec une RTG on ne sait pas regagner de l attache Le fond du sulcus apr s ttmt sera donc le fond de la poche avant ttmt L objectif est d assainir et d avoir un parodonte sain Ex R cessions poches gingivales Il faut assainir le site en faisant en sorte que la technique chirurgicale utilis e permette de retrouver une attache pith liale courte Cette technique chirurgicale doit donc tre parfaitement ma tris e Il est illusoire d esp rer obtenir un gain d attache Il peut aussi y avoir des l sions muco-gingivales On a besoin de gencive adh rente mais la quantit n est pas la m me d un patient l autre et d un secteur l autre Or une certaine hauteur est n cessaire pour la proth se Ces tissus mous recouvrent un os alv olaire sous-jacent dont ils d pendent beaucoup Si on a un parodonte fin et festonn avec des vaisseaux visibles on aura un os alv olaire mince avec une mauvaise irrigation donc le parodonte n est pas proth tiquement sain A l inverse on peut avoir un parodonte pais et fibreux mais avec une gencive adh rente insuffisante Il nous faut traiter ces situations en modifiant les conditions locales pour pouvoir ensuite r aliser une proth se sans quoi on aura un joint muco-proth tique visible qui migrera en apical Pour modifier ces conditions au niveau d un petit secteur on peut faire un apport ou une greffe gingivale on utilise d sormais des greffons conjonctifs et non plus pith liaux pour redonner de la gencive adh rente sans pour autant perdre de l attache Techniques chirurgicales au niveau muco-gingival pour obtenir une hauteur suffisante de gencive adh rente - lambeau d paisseur partielle d plac il est p dicul donc permet de garder une vascularisation il est d paisseur partielle une couche de tissu conjonctif en profondeur et du tissu pith lial en superficie il est pr lev dans une zone o il y a de la gencive adh rente donc le conjonctif va donner de la gencive il est g n ralement d plac apicalement ou proximo-apicalement ventuellement tract rarement d plac en coronaire - greffe de conjonctif enfoui lambeau avec en-dessous un greffon de tissu conjonctif pris ailleurs sur une cr te dent sur une tub rosit sur le palais - greffe pith lio-conjonctive on enl ve le tissu dans la zone qui nous int resse c est un tissu qui ne correspond pas aux crit res d un parodonte proth tiquement sain et on y greffe un tissu gingival de type k ratinis qui est pr lev dans une zone o on en a en abondance cr te dent e palais sachant que plus on se rapproche du centre du palais plus la k ratinisation diff re On utilise une de ces trois techniques ou m me une combinaison de ces techniques Aujourd hui il est illusoire de penser qu on pourra avoir un gain d attache donc le fond de la poche est le fond du futur sulcus Il faut viter toute technique de chirurgie qui d placerait encore ce fond apicalement et qui approfondirait donc le sulcus Avec ce type de chirurgie une fois que le tissu est plac et parfaitement int gr dans la zone il va s paissir pour donner les conditions qui nous int ressent Il faut garder un peu de p rioste pour les sutures car les sutures doivent tre sous-p riost es Mais moins on garde de tissu conjonctif l che plus on aura un tissu qui sera adh rent la surface osseuse On peut camoufler une d nudation radiculaire sur une ou deux dents mais on aura pas de gain d attache donc on aura une attache pith liale longue or selon nos crit res elle doit tre courte Toutes les techniques qui essaient d obtenir un gain d attache pith liale donneront une attache longue donc une poche Il faut mener des th rapeutiques qui permettront d avoir une attache pith liale courte La bonne technique c est celle qui donne le meilleur r sultat pour le moindre co t th rapeutique En ce qui concerne le sulcus s il n y a pas de proth se la profondeur admise est de mm Mais en proth se mm Pour obtenir un sulcus peu profond technique soustractive avec une fraise diamant e S il n y a pas de proth se on peut se satisfaire de peu de gencive adh rente Dans le cadre d un traitement proth tique il faut une attache conjonctive dense et une hauteur de gencive adh rente suffisante deux crit res du parodonte proth tiquement sain qui sont li s La greffe pith lio-conjonctive c est- -dire le pr l vement d un morceau de tissu comprenant un pith lium k ratinis et du tissu conjonctif est finalement la technique la moins satisfaisante au niveau du r sultat si on ne prend pas de pr cautions techniques En effet les zones de pr l vement sont g n ralement palatines et le tissu gingival palatin est g n ralement plus clair que le tissu gingival vestibulaire Dans ce cas on aura une zone plus claire apr s la greffe ce qui n est pas grave si cette zone se fond bien au niveau de ses limites avec le tissu existant mais qui pose probl me si la d limitation est plus nette ce qui est souvent le cas Le pr l vement doit tre fait avec une incision biseaut e ainsi que sur le site receveur pour que les cellules du greffon et du tissu environnant se m langent et donnent une limite diffuse Sinon au bout de quelques temps on risque d avoir une rustine de gencive adh rente la fois plus claire avec une d limitation nette et plus paisse plus gonfl e La greffe de conjonctif enfoui c est- -dire lambeau apport d un greffon de tissu conjonctif est plus satisfaisante Le lambeau d paisseur partielle d plac est id al au niveau esth tique donnant le r sultat le plus naturel Rmq un conjonctif gingival l che donnera un pith lium gingival non-k ratin Technique de Berni-Moulin On prend un greffon pith lio-conjonctif pais qu on greffe sous la ligne muco-gingivale Apr s mois on tracte ce greffon sur la d hiscence le lambeau est donc d plac coronairement pour recouvrir la zone II L sions osseuses sans atteinte inter radiculaire Ces l sions peuvent tre profondes mais sans toucher les zones inter-radiculaires Il y a modification du rapport couronne clinique racine clinique avec une hauteur coronaire accrue L augmentation de la hauteur coronaire permet une hauteur de r tention proth tique plus importante Les embrasures sont plus accessibles avec des espaces inter-dentaires plus importants Sauf dans les secteurs ant rieurs o il y a une exigence esth tique le pronostic est favorable gr ce au passage de brossettes inter-dentaires pour l limination des bact ries et l hygi ne bucco-dentaire III L sions inter-radiculaires Il faut d terminer les limites de l acharnement th rapeutique en dentaire Les implants c est tr s bien mais - il faut de l os sinon les chirurgies sont lourdes cela entra ne un surco t compar par ex a un complet dents Le traitement implanto-proth tique est donc tr s on reux et la part la charge du patient est importante Ces l ments ne devraient pas entrer en ligne de compte quand on doit choisir mais En trois auteurs fran ais Hartere Mousques ont publi trois articles dans le journal de paro en disant clairement que le traitement des l sions inter-radiculaires tait une technique non-fiable or c est faux c est une technique d licate c est une technique qui suppose d avoir parfaitement assaini le site de la l sion et la p riph rie de la dent concern e c est une technique qui n cessite un choix rigoureux quant aux racines conserver et l anatomie proth tique qui sera construite sur ces supports r siduels c est une technique qui n cessite une parfaite pr paration des racines conserv es et de la finesse du joint dento-proth tique D s que ces objectifs sont respect s cette technique est fiable er crit re Evaluer la l sion Il faut parfaitement comprendre l architecture osseuse dans la zone inter radiculaire en particulier On dispose de moyens - le sondage avec une sonde de Nabers dite sonde n pour s engager dans la zone inter radiculaire afin d valuer la profondeur de la l sion mais aussi la forme de la chambre inter radiculaire pour bien comprendre et valuer comment on va traiter me crit re Examen radio la r troalv olaire est la seule valable La panoramique est trop impr cise pour permettre un quelconque diagnostic ce niveau l Le scanner il n a pas un niveau de r solution suffisant pour valuer une l sion inter radiculaire Pour la r tro il est important que l incidence du rayon soit perpendiculaire la dent me crit re Le lambeau d exploration Il doit servir pour la mise en pratique imm diate h mi-section tri-section et amputation de voire racines Pourquoi ne pas le faire syst matiquement Il y a diff rents niveaux de l sions et on ne fait pas syst matiquement une amputation ou une h mi-section radiculaire Rq A chaque fois que l on expose l os il se produit une n crose superficielle qui provoque une diminution de l ancrage ce dont on n'a vraiment pas besoin vu que le parodonte est d j diminu Quand il y a n cessit d intervention on doit le faire autant que possible sans lambeau exposant les surfaces osseuses Cependant il reste n cessaire dans les cas complexes Le pronostic d pend de la l sion de l ancrage r siduel de chacune des racines et de la pr sence ou non d un septum osseux inter radiculaire tunnelisation ou pas La solution id ale serait de pouvoir obtenir une n oformation osseuse RTG r g n ration tissulaire guid e mais ce n est pas possible actuellement La derni re th rapeutique est le traitement proth tique et qui consiste r duire cette zone d alv olyse qui se trouve inaccessible l hygi ne Pour cela deux solutions modifier l anatomie coronaire d placer cette zone qui se trouve dans le parodonte en direction occlusale pour la rendre accessible l hygi ne Classe Degr de d veloppement I Pr coce II Mod r III Avanc e Sondage horizontal Faible p n tration pouvant atteindre mm Plus grand que mm ne traversant pas compl tement la furcation Traverse la furcation de part en part Interpr tation radio Aucune modification Habituellement non-apparent mais peut montrer une radio-transparence au niveau de la furcation G n ralement se manifeste par une radio-transparence au niveau de la furcation L sion de classe I On limine l encorbellement qui se trouve au-dessus de cette l sion en faisant une sorte de cannelure pour une l vation axiale de l anatomie de la dent au niveau le plus cervical possible L sion de classe II Idem mais la pr paration est encore plus marqu e L sion de classe III Attention pour ce type de l sion il existe un probl me de pronostic parfois favorable parfois pas S il le faut ne pas h siter transformer une classe II en classe III Il faut bien conna tre la l sion et l anatomie des dents et plus particuli rement des dents pluri-radicul es re molaire mandibulaire re pr molaire maxillaire re molaire maxillaire Les autres dents le sont moins souvent pluri-radicul es et rel ve du m me principe que pour les premi res molaires Il faut savoir qu il y a d abord un tronc radiculaire qui selon les circonstances est plus ou moins important horizontalement Plus le tronc radiculaire est important plus la l sion inter-radiculaire interviendra tardivement c est donc un avantage mais les racines sont alors plus courtes donc le pronostic des racines conserv es sera bien plus faible D autre part il y a l anatomie de la racine ex racine m siale de re molaire mandibulaire large dans le sens VL mais troite dans le sens MD souvent un tranglement de plus elle est courbe donc ce n est pas un mod le de fiabilit et repr sente une r elle difficult th rapeutique Donc la racine D est la lus favorable sauf qu elle n est pas dans l axe de la dent Enfin suivant la dent on aune chambre plus ou moins large dans le pire des cas les deux racines sont c te c te Il faut bien garder en t te tous ces crit res pour faire le bon choix Ex La premi re molaire maxillaire En regard du pont d mail il existe un pont entre les racines DV et P donc ce niveau la zone inter-radiculaire est plus apicale ce qui est un avantage car il peut tre commun de n extraire que la racine MV et de garder les autres La racine la plus fiable est la palatine mais elle n est pas dans l axe de la dent ni dans celui de l arcade La racine DV est la plus fragile gr le et courte mais malgr cela et gr ce au pont d mail la racine MV est la premi re liminer ou s parer La MV est le plus large dans le sens MV mais aussi la plus courbe Le choix est donc d licat mais rend beaucoup de service s il est bien r alis Ex La premi re pr molaire maxillaire Le tronc radiculaire est g n ralement large les racines au-del sont assez voire tr s mince et sont souvent tr s proche l une de l autre les racines peuvent m me tre soud es De plus ce tronc radiculaire pr sente une d pression m siale souvent importante tel point que dans certain cas c est un v ritable sillon qui est un v ritable vecteur de la propagation de la maladie parodontale zone de r tention de tartre difficilement accessible Dans les secteurs cuspid es on se fout de la papille il faut avant tout r tablir un espace inter-dentaire pour permettre un bon acc s l hygi ne mais il doit rester adapt aux brossettes inter-dentaires une bossette inter dentaire n est valable que lorsqu elle passe l g rement en force On peut effectuer un traitement orthodontique peut s parer deux racines tr s proches en g n ral on agit sur la racine qui n est pas dans l axe de la dent afin de la redresser en m me temps Chapitre Proth se et c ramique I Introduction La c ramique est un l ment proth tique majeur Ce mat riau a beaucoup volu en quelques ann es Au d but des ann es on consid rait la c ramique comme le mat riau proth tique de l an c est vrai m me s il reste encore beaucoup de progr s faire dans le sens de la r sistance la flexion pour la c ramique traditionnelle car pour un certain nombre de mat riaux c ramiques qui servent aujourd hui de chape et qui ont tendance remplacer progressivement le m tal la r sistance la flexion est tout fait performante Pour le rendu esth tique les mat riaux c ramiques ont fait des progr s mais il reste beaucoup faire Pour que le mat riau ne soit pas plus abrasif que l mail de la dent antagoniste Et pour qu il ne soit pas plus cassant sous l effet des contraintes en flexion Un autre l ment a une place importante dans les progr s r alis s la CFAO ou FAO Les techniques associ es des progr s dans l usinage des mat riaux c ramiques extr mement r sistants ont contribu l am lioration r cente des c ramiques Cette am lioration est si nette ces derni res ann es que l on peut penser que l alliage dispara tra dans un avenir proche Historique de la c ramique assez ancienne les premi res tentatives de r alisation remontent semble t il aux alentours de la fin du e si cle d but me avec des techniques rudimentaires tentative sans armature m tallique c ramique cuite sur armature fa onn e la main mais rien de tr s marquant puisque rien de tr s fiable fin des ann es d but beaucoup de c ramiques taient de pi tre qualit de par le mat riau lui-m me car peu dense Aux environs des ann es re de la c ramique dentaire avec tendances Tendance c ramique sur armature m tallique Tendance c ramique sans armature m tallique L volution et les travaux de l poque ont abouti l ments qui resteront dans l histoire de l odontologie proth tique la c ramo-m tallique tr s belle carri re A t un l ment majeur de la th rapeutique odontologique la couronne JACKET l ment proth tique marquant moderne ambitieux et qui restera dans les esprits car c est un l ment beaucoup plus exigeant sur le plan esth tique que la c ramo-m tallique Elle correspond la technique qui a marqu toute l re de esth tique proth tique S quence photo - La translucidit de la dent est difficile restituer en c ramique car celle-ci vient des propri t s de l mail Les dents artificielles ont plut t un aspect laiteux - Les faces vestibulaires sont tr s souvent mieux travaill es que les faces occlusales ou palatines et linguales - L adh rence chimique entre le m tal et la c ramique se fait sur les oxydes de chaque composant Cette l sion est meilleure avec les alliages pr cieux - La teinte de la c ramique donne des impressions diff rentes sous des lumi res diff rentes lumi re ext rieure intense ou tamis e lumi re artificielle ou mixte avec d pendance du degr Kelvin de l environnement La bonne c ramique est celle qui donne le meilleur r sultat dans toutes les situations - La c ramique doit faire des progr s en mati re de finesse de grain et de densit pour ressembler l organe dentaire Il faut garder un il critique sur l anatomie des dents fournies par rapport aux dents adjacentes car d une mani re g n rale elles sont trop st r otyp es et ne prennent pas en compte les variabilit s Sur une reconstitution pluridentaire la teinte varie en fonction des dents les incisives lat rales sont plus claires que les incisives centrales les canines sont les dents les plus fonc es les res pr molaires plus claires puis on refonce jusqu au derni res molaires II Les restaurations proth tiques faisant appel la c ramique dentaire A La couronne Jacket Porcelaine Principe de pr paration - homoth tique L espace laiss libre pour la future proth se d pend - de la technique utilis e - selon les faces V L ou P NB pour les couronnes c ramo-m talliques la chape en m tal non pr cieux fait me mm en m tal pr cieux me mm Plus on est mince plus on a des probl mes de variations dimensionnelles Pour la jacket porcelaine il faut une pr paration plus paisse pour combler son manque de r sistance Ainsi dans le tout c ramique l exigence d une certaine paisseur minimale est rest e car le mat riau est fragile la flexion Quand un certain nombre de crit res n taient pas respect s on observait des fractures en lune au niveau du collet En effet l indication premi re des couronnes jacket est le secteur ant rieur soumises aux forces de flexion sur le bord incisif cr ant des contraintes au niveau du collet Indications - dents pulp es du secteur ant rieur - dents plut t carbocalciques carr es - dents pr sentant un indice de le Huche nul voir n gatif Contre-indications - Dents avec inlay core car celui-ci peut griser la teinte de la reconstitution sur le secteur ant rieur - les dents avec des surplombs zones non soutenues On a ajout de l alumine dans la partie centrale de la couronne pour la rendre plus r sistante mais les progr s ont t insuffisants Tous ces inconv nients ont conduit l essor de la couronne c ramo-m tallique Ce n est qu au cours des ann es que la c ramo-c ramique a de nouveau fait son apparition Imp ratifs biologiques -Respect de l organe dentaire ne pas pr parer excessivement la dent ne pas syst matiquement d pulper -Maintien de la vitalit pulpaire lorsque cela est possible en respectant ces principes pr paration sous irrigation abondante scellement des tubulis dentinaires par l interm diaire d un ciment de scellement provisoire base d eug nol TEMP BOND avec eug nol la proth se temporaire la temporisation est essentielle pour voir comment r agit la dent Un grand principe d l odontologie est tre conservateur donc on part toujours pour r aliser une proth se sur dent pulp e mais si on r alise que cela n est pas possible cause d hypersensibilit s d une proximit pulpaire apr s avoir rattraper les axes de la pr paration ou si on a besoin de r tention l aide d un ancrage radiculaire alors on d pulpe Si un probl me survient dans un second temps alors que la proth se plurale est mise en place c est emb tant mais arrive rarement si les principes sont respect s D o l int r t du scellement semi-permanent lourd mettre en place mais ciment plus dilu donc si un jour il faut d poser a sera plus facile Si un probl me appara t sur une proth se unitaire on descelle en r alisant un petit trou dans la couronne et en faisant levier avec la pr paration souvent on r cup re la couronne sinon on la refait on r alise l endo si inlay-core tenon platine Duralet mais avant d envoyer au labo il faut meuler le Duralet pour laisser la place pour le ciment en effet le Duralet s adapte au maximum la couronne - Maintien de l int grit des tissus de soutien Le parodonte doit tre proth tiquement sain pour assurer la p rennit Imp ratifs techniques - La forme des pr parations - La forme et paisseur des armatures Pour les alliages pr cieux on peut descendre jusqu me de millim tre d paisseur mais pour les alliages non pr cieux on ne peut aller en dessous de me de millim tre Si trop fin il y a moins de volume m tallique donc des variations dimensionnelles plus importantes -L paisseur et la qualit de la c ramique la c ramique est peu r sistante la flexion elle doit donc tre soutenue partout par du m tal L paisseur de c ramique ne doit pas tre trop fine du point de vu esth tique ni trop paisse car fragilit si forces en flexion Mais globalement pas de probl me tant qu elle est soutenu par le m tal -Le respect de l occlusion points de contact le guidage ant rieur est tr s important pour viter certains contacts traumatisants pour les proth ses B La coiffe c ramo-m tallique Elle ne pr sente pas les inconv nients de la jacket et est surtout int ressantes en proth se plurale Les indications Toutes les dents Le proc d c ramo-m tallique Afin de respecter l esth tisme une paisseur de millim tre de c ramique est n cessaire pour camoufler le m tal en dessous du millim tre c est difficile Selon les dents les objectifs sont diff rents les dents laiteuses par exemple qui sont faiblement translucides n cessitent une moindre paisseur de c ramique On aura au minimum couches -l opaque premi re couche de c ramique qui assure la liaison chimique entre le m tal et la c ramique -la c ramique de corps -la c ramique incisale mais on peut en avoir beaucoup plus pour obtenir le mim tisme avec les dents antagonistes et adjacentes La pr paration pour c ramo-m tallique - La pr paration est la m me que pour la jacket une pr paration axiale une finition cervicale horizontale qui peut tre un paulement ou un cong avec une courbure plus ou moins prononc e - On peut tre moins d labrant en lingual car les besoins esth tiques sont moindres Cf sch ma RQ Aujourd hui les tenons pr fabriqu s sont beaucoup utilis s mais ceux ceci sont dans l ensemble d un diam tre trop lev Le prof pr conise mm pour le tenon et mm pour la clavette - Une simulation de la future proth se par c raplastie est indispensable afin de r aliser une proth se correcte Ensuite on fait les empreintes pour obtenir le mod le de la future proth se - Evaluer le volume la m thode de la cl en lastom re silicone la cl donne le volume externe de la proth se on reporte cette cl en bouche pour valuer l paisseur de la pr paration afin de voir si on a enlev assez de mat riau dentaire La technique de la plaque thermoform e du mod le on d coupe cette plaque transparente partir du mod le afin qu elle donne le volume de la future proth se A travers celle-ci on voit le volume de la pr paration Ces techniques sont utilis es quand on n est pas s r de sa pr paration La forme des armatures cf sch ma - la chape - l paulement palatin en fonction des besoins il peut remonter jusqu au point de contact pour les dents ant rieures car la c ramique est tr s agressive pour l mail des dents antagonistes et conduit une inocclusion au long terme - Le bandeau m tallique est important quand on a d cid de faire une pr paration biseaut - la patte de liaison est r sistante car c est une brasure et non une soudure Brasure le m tal apport est de plus basse fusion que les pi ces assembler plus tendre et moins r sistant La soudure n cessite un apport du m me mat riau que les pi ces assembler Donc comme m me point de fusion les armatures sont toutes fondues ensemble La soudure n cessite une l vation de temp rature tr s localis e un laser mais comme a co te cher la quasi-totalit des liaisons en odontologie sont des brasures L int r t de la soudure est que la liaison est r alis e sas mettre en p ril le reste de la pi ce On r alise la patte de liaison dans les cas de proth ses plurales ou quand on pense qu il faudra solidariser avec d autres coiffes bient t A- Proth se unitaire Cela quivaut un l ment dentaire recouvrir avec les dents adjacentes saines cette proth se ne n cessitant pas priori de devenir plurale implique de voir dans la globalit Quels sont les risques les besoins ventuels de pluralit D s lors que la proth se est unitaire et qu il y a peu de chances qu elle soit int gr e dans une proth se plurale il n y a pas besoin des ailettes de liaison Cela permet une meilleure conduction de la lumi re on peut ainsi dans les situations ou on a des dents extr mement lumineuses et translucides avoir un meilleur r sultat esth tique B- Proth se plurale Dans tous les autres cas les ailettes de liaison sont n cessaires pour r aliser une proth se plurale ou pour tre secondairement int gr e dans un dispositif plural diff rentes m thodes de r alisation d une proth se plurale Monolithique bloc tout est solidaire au sein de la maquette en cire puis tout est mis la coul e l ment coul une seule pi ce diff rent du monobloc pb le coefficient lin aire de dilatation est tel que le sertissage cervical obtenu ne peut tre valable Pour une proth se finition horizontale pour joint c ramique dent une striction parfaite n est pas n cessaire De plus on n'a pas besoin d un sertissage cervical extr mement pr cis puisque lors du dernier essayage on r alise un joint de c ramique avec du lait de c ramique Liaison primaire tous les l ments unitaires qui doivent prendre appui sur un support dentaire seront fait unitairement Les interm diaires seront solidaires d un seul l ment proth tique support Ensuite lors de l essayage il faut prendre une cl r sine de type Duralay et r aliser une brasure primaire reliant les l ments avant la r alisation des l ments esth tiques La brasure relie les armatures Enfin on effectue un nouvel essayage et cela se termine par la r alisation du mat riau cosm tique Cette m thode est beaucoup plus pr cise que le monolithique Liaison secondaire cette liaison est la encore une brasure utilise un m tal point de fusion plus bas que le m tal ayant servi aux armatures pour r aliser une soudure brasuresoudure Elle est r aliser quand l armature plus le mat riau cosm tique sont termin s On essaye tous les l ments qu ils soient strictement unitaire ou porteurs d interm diaire et on r alise une cl en pl tre avec un porte empreinte pl tre et du pl tre empreinte De cette cl on ne garde que les faces occlusales et on r alise alors un petit mod le en mat riau r fractaire Toute la proth se sera incluse dans le mat riau et on ne d gagera au bistouri que les zones de liaison soit les ailettes puis on d pose un peu de mat riau de liaison brasure au niveau de cet espace et on place le tout au four L armature doit tre telle que l paisseur laiss e pour la c ramique doit tre homoth tique La pr paration doit laisser une place suffisante pour l armature et la c ramique Inversement il ne faut pas laisser trop de place pour la c ramique car celle-ci r siste tr s mal la flexion et doit tre soutenue par du m tal C est l armature de compenser pour viter les fractures Chez un patient parafonctionnel majeur comme un bruxomane la p rennit d une proth se c ramique sans pr caution est compromise Il va abraser les c ramiques et les points de contacts entre dents antagonistes vont se transformer en surfaces de contacts et au final l abrasion va faire qu il y aura des pans importants de c ramique non soutenus risque major de fractures Le meilleur mat riau chez ces patients est le m tal que l on peut retailler resculpter Les armatures doivent tre bien adapt es On peut galement faire un mixte des deux comme uniquement la cuspide vestibulaire en c ramique On fait alors une liaison en linguale de la cuspide vestibulaire cette liaison doit se situer au moins mm du point de contact de la cuspide antagoniste A partir de la on peut tout imaginer et faire toutes les armatures que l on veut Autre exemple juste le m sio vestibulaire de la ere molaire maxillaire en c ramique le plus accessible l il Le proth siste r gle l paisseur de son armature l aide d une cl et s assure d une paisseur homoth tique de c ramique La limite c ramo-m tallique va tre fonction des besoins -espaces inter dentaire avec peu de place ex si on pr pare une incisive mandibulaire mm il ne restera plus grand chose surtout si dent est pulp e remonter la limite -on peut rechercher un contact statique sur le m tal NB il faut r gler de sorte que les ailettes ne soient pas visibles a l il une diff rence est possible entre le cot m siale et le cot distale Lingualement le m tal peut tre visible Cela permet d assurer une poutre de m tal suffisamment importante en section et donc suffisamment r sistante Si on a assez de place on peut le recouvrir par de la c ramique Il est possible galement d obtenir une section plus importante hauteur des zones inter dentaires Timble crown technique permettant de solidariser les diff rents l ments pr sence d chancrures au niveau cervicale sur la superstructure qui s adapte sur l infrastructure et la r union est assur par une lame au niveau de l chancrure Cela permet de d monter les proth ses morceau par morceau d o l int r t avec le scellement semi-permanent et ainsi pouvoir modifier r parer ou tendre la proth se Qualit des alliages -un module d lasticit correspondant une rigidit lev e du mat riau pour viter d formation r sister forces de distorsion -une structure grain fin permettant une bonne homog n it de surface pour obtenir la liaison chimique la meilleure possible entre le m tal et la c ramique -une bonne coulabilit de l mail pour avoir une armature pr cise sans beaucoup de rectifications -un coefficient lin aire de dilatation thermique inf rieure ou gale celui de la c ramique dans les m thodes de liaison entre le m tal et la c ramique il y a plusieurs m thodes et plusieurs aspects comme le frettage cette technique consiste dans la contraction de la c ramique sur le m tal car la contraction de la c ramique est plus importante -un potentiel de liaison maximal assurant une bonne mouillabilit et permettant une liaison c ramique m tal renforc e homog n it des oxydes obtenues avec mat riaux pr cieux C Les Alliages Esth tisme -colorant cervical -colorant pour faire figurer des imperfections - c ramique de corps - c ramique incisal -blanches -gris -translucide -peut ajouter des colorants III La C ramique Dentaire La c ramique stratifi e c ramique conventionnelle est obtenue partir d un m lange de min raux dont feldspath quartz silice mica Tous ces min raux sont broy s en poudre chauff s pour obtenir une masse amorphe en fusion puis pratique le frittage refroidissement rapide de cette masse liquide On obtient une masse de verre dure l origine de la r alisation de la c ramique Le verre est broy pour obtenir une poudre qui sert de base toutes les poudres utilis es pour former la c ramique On y ajoute des colorants pour obtenir de nombreuses poudres diff rentes de teintes diff rentes incisal c ramique de maquillage de collet c ramique de maquillage de surface c ramique de gla age mais moins utilis car gla age thermique ou m canique utilis maintenant B- Les caract ristiques de la liaison chimique On a longtemps dit que c tait la plus importante Aujourd hui certains disent que la liaison m canique est plus forte Selon M Th pin ces derniers sont des gens qui m nent un combat d arri re garde dans le d bat alliage pr cieux non pr cieux Beaucoup ont pr conis l utilisation d alliage non pr cieux genre Nickel Chrome mais les r sultats seraient d cevants probl me de teinte d opacit et surtout ils n ont pas les m mes propri t s de coul e -La liaison chimique est nulle ou presque Ce sont des alliages non h t rog nes notamment avec des oxydes non h t rog nes Quand on a un probl me avec une pi ce proth tique et qu on doit la repasser au four elle explose -Sur les m taux non pr cieux une liaison primaire est ventuellement possible mais jamais de liaison secondaire Un argument souvent employ pour l utilisation des alliages non pr cieux est l argument conomique en r alit ils co tent plus cher car ils n cessitent plus de temps de travail que ce soit au labo ou pour les r glages en bouche au cabinet La diff rence de prix au gramme ne compense pas du tout la diff rence de qualit En r alit le prix de l alliage en poids ne correspondrait qu environ - du prix final pour le patient Aujourd hui on revient au Titane cela serait aussi mauvais que la cer-met avec nickel- chrome ou cobalt mais encore plus difficile r aliser En fait il n y a pas de bon travail sans alliage pr cieux La liaison chimique est obtenue en r alisant un traitement thermique qui provoque une oxydation La chape est sabl e puis rinc e longuement puis pass e au four A la surface du m tal apparaissent des couches d oxydes qui vont se m langer et s unir aux oxydes de la c ramique au niveau de la premi re couche opaque Il faut que les oxydes soient compatibles et homog nes Il existe d autres types de liaisons -La liaison physique du type force de Van der Waals -la liaison m canique qui rev t aspects Le frettage pas frittage c d la contraction du mat riau c ramique sur l armature m tallique En effet le coefficient lin aire de dilatation du m tal doit tre ou l g rement sup rieur celui de la c ramique car lors du refroidissement la c ramique se contracte un peu plus que le m tal pour venir l enserrer La diff rence ne doit pas tre trop importante sinon a casserait le mouillage c d l aptitude de la c ramique venir investir toutes les rugosit s et les porosit s de la surface de l alliage Pour les mat riaux non pr cieux on a imagin toute une s rie de solution pour am liorer cette liaison m canique mais sans v ritable succ s En ce qui concerne les alliages semi-pr cieux on arrive quelque chose qui ne co te pas moins cher qu avec les pr cieux mais avec une pi ce proth tique beaucoup moins lourde Pour une proth se sur implant ou pour un pilier seuls les alliages pr cieux ou le Titane seraient fiables Les m taux non pr cieux autres que le Titane sont contre indiqu s On va de plus en plus vers des piliers usin s m mes si ils sont r alis s partir de maquettes au labo La tendance veut que ces piliers implantaires qui jouent le r le d inley-core soient faits en titane et de plus en plus en mat riau non m tallique type Zircone ou c ramique industrielle extr mement r sistante ceci pour viter les probl mes de teinte d incidence sur la gencive les piliers m talliques pouvant colorer l g rement en transparence la gencive C- le montage de la c ramique au laboratoire La teinte d une dent c ramique n est pas le r sultat magique du choix d une teinte Une dent dite de teinte A ou B n est en r alit pas uniquement A ou B Si on l analyse avec un spectrom tre on arrivera une teinte moyenne s approchant effectivement de cette teinte de base mais en r alit elle est compos e de multiples teintes qui rendent cette dent un c t plus naturel C est pourquoi il est du devoir du praticien de faire un relev de teinte c est le minimum n cessaire Tous les d tails particuliers de la dent refaire sont not s toutes les colorations t ches fractures sont communiqu es au proth siste On peut en plus prendre une photo Un probl me on aura la luminosit du flash de l appareil qui n est pas la lumi re naturelle Donc on mettra un teintier c t des dents sur la photo pour l talonner Certains praticiens envoient m me leur patient chez le proth siste pour que celui-ci ait une meilleure id e du travail demand D autres font m me le premier maquillage au cabinet en pr sence du patient il faut un four le mat riel le savoir faire Il n y a pas que la teinte transmettre au labo -anatomie morphologie - tat de surface de la dent attention on verra beaucoup plus une l g re diff rence d tat de surface qu une l g re diff rence de teinte par rapport aux dents adjacentes Apr s sablage rin age on met la chape au four puis on fait le premier opaque C est la premi re couche de c ramique A chaque cuisson la c ramique devient de plus en plus dure mais aussi de plus en plus cassante L id al pour une c ramique est cuissons gla age thermique Le gla age n a pas d incidence sur la qualit du mat riau on remet la coiffe au four mais une temp rature beaucoup plus lev e que le point de fusion et pour un temps tr s court On liqu fie ainsi la surface et uniquement la surface et on la rend lisse On peut jouer sur le temps de gla age pour obtenir une surface tr s lisse temps plus long ou plus rugueuse plus court Les poudres m lang es l eau donnent l aspect d une p te tr s humide Celle-ci est mont e au pinceau sur l armature Comme il y aura une r traction lors de la cuisson on fait une dent un peu plus grosse puis on retouche apr s passage au four la turbine fraise diamant e grain fin d abord au labo puis au cabinet On obtient le biscuit la coiffe avant gla age VI Les phases cliniques du traitement par reconstruction c ramo-m tallique -pr paration empreinte -au labo coul e des empreintes -retour au cabinet pour d finition des limites sur le DIE le MPU en anglais a fait beaucoup mieux C est nous de le faire Le mieux tant de le faire avec une loupe binoculaire -montage sur articulateur -r alisation de l armature m tallique au labo -essayage de l armature au cabinet Si c est une proth se plurale on fera une clef pour faire une liaison primaire avec un PE sans perforation on fait un pl tre liquide qu on place juste autour des l ments On attend la prise si a casse on recolle les morceaux OU Prise d info pour la teinte photos dessins patients -r alisation du biscuit -retour au cabinet r essayage de l armature r glage de l occlusion de l anatomie noter les modifications du maquillage -au labo gla age apr s modifications -retour au cabinet on peut faire une liaison secondaire ce moment avec une clef pour les proth ses plurales Finition Scellement de la coiffe V Les nouvelles c ramiques les vitroc ramiques Apr s de nouvelles c ramiques sont apparues r sistantes grain fin montrant ainsi l int r t pour le tout c ramique Il y a eu diff rents proc d s les l ments tout c ramique tant cependant r alis s avec des c ramiques conventionnelles On a cherch r aliser une chape c ramique beaucoup r sistante pour remplacer la chape m tallique en utilisant d abord l alumine pour renforcer le noyau de la proth se Les vitroc ramiques sont alors apparues A D finition C ramique conventionnelle constitu e d un r seau vitreux non ordonn cad un verre amorphe Ce mat riau est transform en vitroc ramique par un second traitement thermique C permettant d obtenir une cristallisation partielle du verre qui abouti un r seau cristallin ordonn Cette organisation ordonn e du r seau cristallin concerne mais a suffit pour supprimer le plans de fissure et le r sultat est un mat riau beaucoup r sistant B Les diff rents proc d s Pendant un temps l exception du proc d In Ceram utilisant une barbotine la plupart des proc d s taient du type chape vitroc ramique c ramique conventionnelle stratifi e par-dessus Proc d Dicor Proc d tout vitroc ramique La maquette de la dent en cire est mise en rev tement puis on y coule un verre amorphe on obtient une chape en verre On lui fait subir un traitement de cristallisation pour en faire une chape vitroc ramique Le proc d semblait int ressant car il pr tendait que les traitements thermiques n entra naient aucune variation dimensionnelle donc une adaptation parfaite de la chape On appliquait ensuite des couches de c ramiques de maquillage pour obtenir l effet recherch mais il tait quasi impossible d obtenir une bonne teinte Pb les variations dimensionnelles existaient quand m me donc la chape n avait pas une adaptation parfaite et le bord cervical tait tr s cassant ce qui en faisait un mat riau tr s cassant donc tr s difficile retoucher Proc d IPS Empress mis au point par Ivoclar IPS Empress au d part comme le Dicor la chape tait coul e en vitroc ramique On travaille avec des plots de vitroc ramique r chauff s puis inject s la place de la maquette Toute la couronne tait r alis e comme a on pouvait cependant varier les teintes inject es La couronne obtenue tait translucide verre blanc puis on faisait un maquillage de surface IPS Empress volution du proc d injection de la chape en vitroc ramique puis montage d une c ramique conventionnelle stratifi e par-dessus Ce proc d est toujours performant Proc d Biofibral G r par le Dr Thepin ce proc d int ressant a pris