Anatomie pathologique.docx

Anatomie pathologique OBJECTIFS ANATOMIE PATHOLOGIQUE INTRODUCTION ET GENERALITES SUR L ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Etapes de l examen anatomo-pathologique standard nature des pr l vements fixation acheminement des pr l vements macroscopie inclusion en paraffine coupe au microtome colorations histochimiques archivage compte-rendu anatomo-pathologique d lais de r ponse - Examen cytologique nature des pr l vements technique colorations d lais de r ponse limites de l examen - Immunohistochimie et immunofluorescence directe Principe et int r ts - Examen extemporan But et principe technique limites - Autopsie diff rences entre autopsie scientifique et m dico-l gale int r ts de l autopsie scientifiques la demande d autopsie scientifique en pratique AMYLOSE - D finition de l amylose manifestations cliniques diff rentes maladies amylo des m thodes diagnostiques anatomo-pathologiques PROCESSUS TUMORAL - D finitions d une tumeur de la dystrophie des l sions dysembryoplasiques de l h t rotopie de l hamartome du t ratome - Caract ristiques tumeurs b nignes tumeurs malignes - Classification histologique des tumeurs TUMEURS BENIGNES - Caract ristiques anatomo-pathologiques des diff rentes vari t s de tumeurs b nignes TUMEURS MALIGNES - Bases mol culaires du cancer - Histoire naturelle du cancer dysplasie cancer in situ cancer invasif m tastases - Technique du ganglion sentinelle but technique prise en charge par le pathologiste - Caract ristiques anatomo-pathologiques des diff rentes vari t s de tumeurs malignes - Pathologiste et cancer but de l analyse anatomo-pathologique crit res pronostiques - Score pTNM principe - Pathologiste et biopsie d une m tastase marqueurs immunohistochimiques pour d terminer l origine primitive d une m tastase LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET TISSUS - Comprendre et conna tre la signification des principaux termes descriptifs - utilis s en Anatomie et Cytologie Pathologiques - Comprendre en particulier qu il n y a pas un signe caract ristique du cancer l chelon cellulaire - Comprendre que le diagnostic anatomo-pathologique et cyto-pathologique s obtient par l analyse de l sions l mentaires suivie d une synth se diagnostique et qu il est donc en tout point comparable l examen clinique dans sa d marche ATHEROSCLEROSE CONGESTION - THROMBOSE - Comprendre la difficult de d finir pr cis ment cette anomalie vasculaire - Conna tre les tapes des l sions et la physiopathologie des complications de cette affection - Savoir reconna tre et diff rencier les diff rents types de congestion et les situations cliniques dans lesquelles elles surviennent - Conna tre la d finition les aspects morphologiques et le m canisme de la thrombose - Savoir les diff rencier des caillots et coagulation - Conna tre les principales localisations et complications respectives des thromboses veineuses cardiaques et art rielles EMBOLIE INFARCTUS - Conna tre la nature des diff rents emboles observ s en pathologie humaine - Conna tre leurs cons quences - Comprendre les cons quences imm diates moyen terme et tardives des infarctus - Conna tre la morphologie des infarctus aux diff rents stades volutifs et les corr lations avec les explorations para-cliniques PATHOLOGIE DES PIGMENTS - Conna tre les principaux pigments spontan s endog nes et exog nes observ s dans l organisme - Comprendre la physiopathologie et les principales localisations du d p t de fer au cours de l h mochromatose - Conna tre les autres maladies pigmentaires maladie de Wilson ochronose INFLAMMATION AIGUE - Conna tre les diff rentes phases de l inflammation comprendre le caract re sch matique de leur description - Conna tre les ph nom nes hydriques prot iques et cellulaires mis en jeu au cours de l inflammation aigu - Conna tre les principaux m diateurs de l inflammation aigu et les moyens pharmacologiques que l on peut leur proposer - Conna tre les principaux syst mes des prot ases plasmatiques mis en jeu dans l inflammation INTRODUCTION ET GENERALITES SUR L ANATOMIE PATHOLOGIQUE Sp cialit m dicale d tude des alt rations morphologiques de l organisme Macroscopiques et microscopiques Au cours des maladies inflammatoires m taboliques et n oplasiques Permettant de faire le diagnostic de ces maladies I Historique Sp cialit m dicale ayant merg au milieu du XIX me si cle elle a constitu un l ment structurant de la m decine moderne parl e d veloppement des corr lations et confrontations anatomo-cliniques res autopsies r alis es d s l antiquit Rarement pratiqu e au Moyen- ge Renouveau la renaissance XVI-XVII me si cle Tornius Benivieni Malpighi etc Essor au XVIII-XIX me si cle Bichat Laennec Morgagni Virchow etc Milieu du XIX me si cle av nement anapath microscopique Premier microscope mis au point fin XVII me si cle Essor industrie allemande fixation formol rasoir inclusion en paraffine permettant tude microscopique valable II R le de l anatomie pathologique Discipline importante pour la prise en charge des patients R le diagnostique laboration d un diagnostic par la d marche anatomo-clinique L sions macroscopiques et microscopiques analys es et d crites Int gration des l sions morphologiques avec les renseignements cliniques autres r sultats bact riologiques biologie mol culaire etc En conclusion affirmation d un diagnostic ou proposition d une hypoth se diagnostic Pathologie tumorale B nin Malin Pathologie inflammatoire quantification de l activit inflammatoire du degr de fibrose R le dans l valuation du pronostic surtout en pathologie tumorale maligne crit res histo-pronostiques classification pTNM ex r se compl te ou non etc R le dans la r ponse certaines th rapeutiques disparition persistance ou aggravation des l sions Implications dans les protocoles de recherche efficacit effets secondaires des traitements etc III Nature des pr l vements analys s dans le service d anatomie pathologique Biopsies Pi ces op ratoires r section chirurgicale Pr l vement cytologiques LCR ascite frottis cervico-vaginal etc Pr l vements r alis s lors d autopsie Biopsie Pr l vement s d un fragment de tissu Par ponction l aiguille foie rein os etc Au cours d un endoscopie Par biopsie chirurgicale apr s anesth sie locale biopsie cutan e ou g n rale But faire le diagnostic de la maladie Pi ces op ratoires Ex r se partielle ou compl te d un ou de plusieurs organes toutes les pi ces op ratoires sont habituellement transmises pour tre examin es par un pathologiste But faire le diagnostic de la maladie En pathologie canc reuse cela permet de donner des crit res histo-pronostiques Cytologie QE Examen des cellules Recueil es liquides spontan ment mis urine expectoration drain etc Raclage brossage couvillonnage de cellules desquamant spontan ment frottis col ut rin brossage des voies biliaires etc Ponction l aiguille d un liquide panchement de s reuse articulaire LCR kyste collection etc Ponctions l aiguille d un organe d une tumeur thyro de ganglions etc et talement des cellules sur une lame But recherche de cellules canc reuses IV Technique anatomo-pathologique standard But transformer un fragment de tissu vivant en une lame interpr table au microscope pouvant tre conserv e ind finiment R daction d un compte-rendu anatomo-pathologique donnant le diagnostic et les facteurs pronostiques Etapes de l examen anatomo-pathologique standard QE Fixation lors de la r alisation du pr l vement Acheminement du pr l vement dans le service d anatomie pathologique Enregistrement du pr l vement Examen macroscopique description r alisation des pr l vements Inclusion du pr l vement dans un bloc de paraffine Coupe du bloc inclus en paraffine au microtome Coloration H matoxyline- osine-safran HES Examen au microscope R daction du compte-rendu envoy au clinicien Archivage des lames des blocs d inclusion et du double du compte-rendu Fixation QE But immobiliser les constituants cellulaires et tissulaires dans un tat aussi voisin que possible de l tat vivant Eviter l autolyse et la putr faction par constitution de ponts prot iques Immersion dans un liquide fixateur Formol AFA acide ac tique formol alcool et liquide de Bouin Le plus rapidement possible apr s le pr l vement Dans une quantit suffisante de fixateur Quantit suffisante de fixateur x le volume de la pi ce R cipient de grande taille Pour que le fixateur puisse p n trer dans les tissus et pour fixer correctement la pi ce Ouvrir les organes creux tube digestif ut rus etc et les vider de leur contenu Trancher les organes pleins volumineux foie rate etc Insufflation de formol dans les poumons Os doit tre sci puis fix au formol puis plac dans une solution acide d calcifiante avant d tre pr lev Ne pas mettre les pi ces dans le s rum physiologique Dur e de fixation h pour une biopsie h pour les pi ces op ratoires Exemple d une pi ce non ouverte mal fix e spl nectomie plac e dans une quantit insuffisante de formol R ception des pr l vements et enregistrement Transmettre dans le service d anatomie pathologique le pot contenant la biopsie ou la pi ce op ratoire identifi e avec la feuille de demande Identit du patient Identit du prescripteur Date du pr l vement Nature du pr l vement Renseignements cliniques Ant c dent du malade Dessin si pi ce complexe Le pr l vement est enregistr et un n d ordre propre au service d anatomie pathologique lui est attribu retrouv sur bocal bloc d inclusion en paraffine lame compte-rendu etc Macroscopie Apr s fixation de - h biopsies - h pi ce op ratoire Mesure de la pi ce op ratoire Poids de la pi ce op ratoire Description macroscopique des l sions Aspect de la tumeur Consistance couleur Limitation Taille Distance limite de r section souvent encr e Aspect parenchyme en p riph rie Photo macroscopie parfois En cas de pi ce complexe int r t des renseignements par le chirurgien sch ma et ou fils rep res R alisation de pr l vement dans les zones anormales macroscopiquement et en zone macroscopiquement saine Chaque pr l vement est plac dans une cassette num rot e Recommandations mais pas de protocole strict de dissection des pi ces nombre et nature des pr l vements r alis s pathologiste-d pendant Stockage des pr l vements r siduels apr s macroscopie Conservation des restes des fragments tissulaires apr s pr l vement dans du formol G n ralement mois apr s envoi du compte-rendu Puis destruction par incin ration Technique standard inclusion en paraffine But enrober pr l vement r alis en macroscopie fragment tissulaire dans un support solide paraffine permettant de le couper au microtome Inclusion en paraffine D shydratation des pr l vements dans bains d alcool puis passage dans beins de tolu ne automate Enrobage des pr l vements dans de la paraffine liquide C impr gnant les tissus puis refroidie Bloc refroidi conf re rigidit au pr l vement permettant de le couper au microtome coupes de m Coupe de m tal e sur lame Passage dans bains de tolu ne dissolvant la paraffine d alcool et d eau d paraffinage puis r hydratation Coloration l HES H mat ine ou h matoxyline colorant basique nucl aire BLEU Eosine ou phloxine colorant acide cytoplasmique ROSE Safran se fixant sur le collag ne JAUNE ORANGE Examen microscopique Dict e du compte-rendu R daction du compte-rendu Envoi du compte-rendu Archivage blocs de paraffine coup s au microtome partie superficielle examin e Reste fragments tumoraux dans les blocs de paraffine qui sont archiv s Stockage des pr l vements Conservation des pr l vements tissulaires dans les blocs de paraffine et des lames sur lesquelles le diagnostic a t port Dans les archives du service d anatomie pathologique Pendant au moins ans sauf pathologie p diatrique conservation vie Possibilit de contre-expertise D analyses compl mentaires immuno-histo-chimiques g n tique partir des pr l vements inclus en paraffine Stockage des pr l vements tumoraux congel s tumoroth que Pi ces re ues fraiches non fix es par le pathologiste Pr l vements sur la tumeur et le tissu non tumoral Congel s et stock s - C en vue d ventuelles tudes mol culaires avec l accord du patient Delais de r ponse Acheminement du pr l vement h Fixation h Techniques standard h Examen microscopique r daction frappe du compte-rendu h Acheminement du compte-rendu h Maintenant instantan avec Dxcare R ponse au mieux d lais incompressibles En h au mieux pour les biopsies En h pour les pi ces op ratoires fixation h Allongement du d lai de r ponse Parfois technique standard ne suffit par pour le diagnostic N cessit de Niveaux de coupe compl mentaires Colorations sp ciales Immunohistochimie Histochimie Colorations compl mentaires colorations sp ciales Sur tissue fix inclus en paraffine Production de mucine PAS bleu alcian Synth se de glycog ne PAS Synth se de m lanine Fontana Pr sence d h mosid rine Perls Pr sence de calcification Von Kossa Mise en vidence de la fibrose Trichrome de Masson Mise en vidence du r seau r ticulinique r ticuline Immuno-histochimie QE Mises en vidence d antig nes sur les pr parations histologiques l aide d anticorps sp cifiques r v l s par une technique d immuno-p roxydase indirect semi-automatis e Anticorps primaire dirig contre l antig ne r v ler Anticorps secondaire biotinyl dirig contre l anticorps primaire Complexe streptavidine peroxydase ayant une forte affinit pour la biotine R v lation avec diaminobenzidine chromog ne qui r agit avec la peroxydase en pr sence d eau oxyg n e pour donner un produit color visible en MO Contre-coloration l h matoxyline de Meyer Immunohistochimie peut tre r alis e sur pr l vement fix au formol et inclus en paraffine ou pr l vement congel Indications Typage des tumeurs malignes peu diff renci es primitive ou m tastatique des lymphomes et des sarcomes Orientation sur l origine primitive d un carcinome D tection de microm tastases Recherche de marqueurs pronostiques et th rapeutiques D tection d agents infectieux D lai de r ponse h suppl mentaires Co t p Pas de marqueurs immunoistiochimiques permettant de d terminer si une tumeur est b nigne ou maligne Pas de marqueurs immuno-histochimiques permettant de d terminer si une cellule est canc reuse ou non Immunofluorescence directe Mettre en vidence directement de d p t d immunoglobulines et de compl ment immunofluorescence directe Indications Biopsies cutan es maladies bulleuses vascularite et lupus Biopsies r nales typage de glom rulopathies Coupe cong lation au cryostat m Ac lapin anti-IgG IgA IgM fibrinog ne Ct marqu s un fluorochrome isothyocyanate de fluoresc ine Lecture au microscope quip d une source de rayons ultraviolets lampe vapeur de mercure Microscopie lectronique Tomb e en d su tude Encore utilis e dans certains domaines pathologie r nale et pathologie neuro-musculaire Examen cytologique QE Techniques Cytocentrifugation liquides ascite pleural LCR urines etc sur lame de verre sous forme d une pastille Etalemnet poduit de cytoponction pancr as thyro de etc brossage voies biliaires frottis cervicovaginal Appositions tissulaires ganglion Fixation et colorations Giemsa fixation par simple s chage l air Harris-Shorr fixation dans l alcool- ther Papanicolaou fixation dans l alcool- ther Possibilit de r aliser ihc sur lame marquage pas toujours fiable Examen cytologique doit tre r alis rapidement apr s le pr l vement alt ration des cellules Si impossibilit stockage provisoire du liquide dans un r frig rateur C But recherche de cellules atypiques appartenant une prolif ration tumorale maligne Diagnostic diff rentiel parfois difficile avec cellule dystrophique atypies induites par remaniements inflammatoires ou r g n ratifs Difficile de type pr cis ment prolif ration tumorale ihc parfois possible Examen de d piustage ou d orientation diagnostique Fourni renseignements partiels voire sans certitude Toujours confirmation histologique contr le par biopsie avant tout tt agressif chimioth rapie Rx Chirurgie D lai de r ponse rapide h Co t Frottis cervico-vaginal p Liquide lavage brossage apposition p Cytoponction d organe p V Examen extemporane QE Diagnostic anatomo-pathologique rapide En cours d intervention chirurgicale Dans le but de modifier le geste chirurgical Indications Nature b nigne ou maligne d une l sion modifiant le geste op ratoire Ex si cancer thyro dien curage ganglionnaire Ex si m tastase p riton ale en cas d intervention pour cancer du pancr as pas de DPC d rivation Caract re complet de la r section d un cancer extemporan sur les limites d ex r se S assurer qu une biopsie chirurgicale a bien int ress un territoire l sionnel repr sentatif de la maladie souvent en cas de biopsie d une tumeur c r brale Technique simple En raison de la cong lation des tissus alt ration de la morphologie cellulaire Morphologie tissulaire pas d aussi bonne qualit qu apr s fixation et inclusion en paraffine Pour un d lai de r ponse court impossible d examiner en totalit une l sion volumineuse Diagnostic pas aussi fiable qu un examen conventionnel Risque d erreur Diagnostic extemporan doit tre consid r comme un diagnostic de pr somption Technique simple R ponse simple B nin malin douteux si impossible de trancher Taille de la tumeur macroscopique Rapport de la tumeur par rapport aux limites d ex r se Etapes Pr l vement sur la pi ce fraiche Coll e sur un plot Cong lation rapide C dans un cryostat Coupe au microtome m d paisseur Coupe tal e sur la lame Coloration au bleu de toluidine Lecture au microscope Communication du r sultat en min Par t l phone au chirurgien r sultat crit sur la feuille de demande par le pathologiste Par fax Limites de l examen Examen rapide diagnostic de pr somption Compl t par analyse classique de la pi ce op ratoire C ut p Risque d erreur des cas Nature du pr l vement Exp rience du pathologiste Bien valuer l indication Discussion au pr alable avec le pathologiste VI Autopsie Voir de ses propres yeux Examen anatomopathologique pratiqu sur un cadavre Examen macroscopique Examen microscopique des tissus si n cessaire - techniques compl mentaires bact riologiques toxicologiques g n tiques etc Diff rents types d autopsies QE Autopsie scientifique la demande d un m decin ayant pris en charge le patient Mort naturelle Recherche des causes du d c s bilan d une maladie connue rare etc R alis par un pathologiste Autopsie m dico-l gale la demande d un magistrat procureur juge d instruction OPJ Mort priori suspecte pas de permis d inhumer d livr Recherche des causes de la mort intervention d un tiers R alis e par un m decin l giste Dissection anatomique Dans le cadre de l enseignement de l anatomie Patients ayant fait don de leur corps la science R alis e par anatomistes Description anatomique aux tudiants travail de recherche etc Autopsie scientifique QE R alis e par pathologiste en milieu hospitalier dans une salle d autopsie Circonstances dans lesquelles une autopsie m dicale est demand e Mort brutale soudaine inexpliqu e Rechercher causes de la mort Mort attendue Confirmation du diagnostic pos du vivant du malade Corr lation avec les constatations d imagerie Autre pathologie intercurrente Mort d un patient inclus dans un protocole Implication en sant publique maladie infectieuse etc Int r t pour la famille maladie h r ditaire etc En d clin Raisons de la diminution Perte de la culture autopsique hostpiali re M decin pas convaincu de l int r t r sultats d cevant d lais de r ponse et d envoi des compte-rendu des pathologistes trop longs etc Progr s m dicaux imagerie etc Judiciarisation de la m decine mais autopsie peut tre aussi d charge Obligation pour les m decins de rechercher par tous les moyens le consentement du d funt et d informer la famille des pr l vements r alis s En pratique Contacter la famille et les proches du d funt Les informer du souhait de r aliser une autopsie Motiver ce souhait et leur expliquer l int r t de r aliser une autopsie Recueillir leur t moignage et s assurer que le d funt ne s tait pas oppos de son vivant la r alisation d une autopsie Leur expliquer le d roulement de l autopsie la nature des pr l vements r alis s Leur demander une pi ce d identit du d funt pour l interrogation du registre national des refus Leur expliquer qu ils seront recontact s pour leur exposer les r sultats de l autopsie Remplir Certificat de d c s Proc s-verbal de constat de la mort sp cifique Formulaire de demande de pr l vements d organes sur les personnes d c d es Les adresser la direction de la client le avec une photocopie de la pi ce d identit pour interrogation du registre national des refus Pour le service d Anatomie Pathologique R diger une lettre motivant la demande d autopsie indiquant ATCD du malade l histoire de la maladie les circonstances du d c s les diagnostics voqu s les l sions particuli res rechercher etc Communiquer le dossier au service d anapath Le m decin demandeur peut venir assister l autopsie Autopsie m dicale QE Plusieurs int r ts Int r t humain Donne diagnostic pr cis et r ponse aux familles mort brutale etc Int r t scientifique Meilleure connaissance de maladies mergentes SIDA CJ etc Corr lations anatomo-clinique anatomo-radiologique Int r t p dagogique Apprentissage des l sions visc rales macroscopiques pour tudiants m decins Progression quipe hospitali re clinicien chir radiologue anapath Int r t sant publique Epid miologie des maladies Contr le qualit ultime d un tablissement de sant Evalue qualit diagnostique et th rapeutique des services hospitaliers Evalue efficacit et effets secondaires des traitements L gislation le pr l vement d organes sur une personne d c d e ne peut tre effectu qu des fins th rapeutiques ou scientifiques et apr s que le constat de mort a t tabli Ce pr l vement peut tre effectu d s lors que la personne concern e n a pas fait conna tre de son vivant son refus d un tel pr l vement Ce refus peut tre exprim par l indication de sa volont sur un registre national automatis pr vu cet effet Il est r vocable tout moment Ce refus peut tre exprim par l indication de sa volont sur un registre national automatis pr vu cet effet Il est r vocable tout moment Si le m decin n a pas directement connaissance de la volont du d funt il doit s efforcer de recueillir le t moignage de sa famille Mort suspecte autopsie m dico-l gale Contact avec le procureur de la r publique Concertation avec le m decin l giste Le procureur doit donner son accord pour la r alisation d une autopsie m dico-l gale Dans le domaine judiciaire et m dico-l gal Aucune demande aupr s de la famille La justice dispose du corps L autopsie judiciaire est r alis e par deux m decins l gistes en pr sence d un officier de Police Judiciaire Le rapport d autopsie n est communiqu qu au magistrat VII Limites Evolution tumorale et pronostic d pendant de facteurs autres que morphologiques Emergence de facteurs pronostiques mol culaires mutations d l tions Anatomie pathologique et biologie mol culaire Passerelles de plus en plus fr quentes entre anapath et biologie mol culaire pour Etude g nome ADN Etude transcriptome ARNm Etude proteome prot ines produites par cellules Collaboration pathologiste biologiste mol culaire En adressant fragments tumoraux Congel s importance d adresser les pi ces op ratoires fra ches non fix es dans le service d anapath Inclus dans les blocs de paraffine Recherche d anomalie g nomique du transcriptome ou du prot ome par techniques mol culaires Etude du prot ome Par immunohistochimie Mutation de certains genes parfois corr l e expression immunohistochimique des prot ines cod es par ces g nes Tumeurs stromales mutation de Ckit et hyperexpression cytoplasmique du CD Ad nocarcinome mammaire mutation de cErbB et hyperexpression membranaire de cErbB Erreurs diagnostiques des pathologistes Diagnostic anapath Diagnostic humain Part de subjectivit Fr quence des erreurs diagnostiques difficile valuer Peu de contr le qualit D pend de la d finition de erreur cons quence th rapeutique ou pronostique D pend du recrutement d exp rience des pathologistes Evaluation interne Relecture ext rieure Probl mes des renseignements cliniques des demandes d examen anapath sans aucun renseignement clinique Pas d tude valuant l impact sur les ventuelles erreurs diagnostiques Id alement Double lecture de tous les cas notamment de cancers Probl mes pratiques et du co t Relecture par pathologistes ind pendants appartenant un autre service Envoi lames blocs Temps de relecture Probl me des effectifs des pathologistes Avis d autres m decins pathologistes peut tre sollicit Diagnostic difficile D saccord diagnostique entre pathologiste et clinicien Avis sollicit par clinicien ou le malade Envoi des lames et ou blocs au pathologiste r f rent qui envoie un compte-rendu de son expertise Emergence de la t l -pathologie Transfert des images num riques macroscopiques et microscopiques Pathologie virtuelle voie probablement d avenir Mais limites actuelles Equipement on reux Rapidit de transmission et stockage des images Pathologiste disponible R ticence pathologist attach techniques du laboratoire Vers la num ration Num risation des lames lecture directement sur un cran d ordinateur sans microscope Actuellement limitation r solution et capacit s de stockage Disparition microscope traditionnel VIII Compte-rendu Document crit diagnostique Descriptif de la pathologie pr sent e par le malade Lien diagnostic fourni par l anapath entre malade et clinician Place souvent capitale dans le dossier m dical du malade Bilan Traitement Surveillance Aspect legislatif L'anatomo-pathologiste d l gue au clinicien le soin apporter au malade des informations explicatives sur les conclusions de l'examen art du code de d ontologie N anmoins un patient peut demander une information directement au pathologiste Le patient peut aussi demander avoir acc s son dossier m dical loi n - du mars Communications des CR t l phone fax ou par r seau informatique par proc dure garantissant le secret m dical Dur e minimale l gale d archivage des CR dat s et sign s est de ans d cret du Production de faux CR modifi s falsifi s la demande d un tiers Faux en criture ans d emprisonnement d amende Compte rendu d anapath Bizarrement pas de r gles concernant Ni la forme Ni le contenu Reste un acte personnel services et pathologistes-d pendants Peu d tudes perception qu ont les cliniciens du compte-rendu anapath Utilisation Compr hension Satisfaction Compr hension des comptes-rendus par les cliniciens Test comptes-rendus anapath aupr s de chirurgiens R section trans-ur thrale de vessie Biopsie h patique Biopsie r nale transplant Parathyroidectomie Biopsie prostatique Biopsie gastrique de mauvaise compr hension des CR chez senior chez internes pour cancer invasive pour cancer in situ pour TNM pour rejet aigu renal Contenu du compte-rendu Contenu des comptes-rendus Demande des cliniciens et de l INCA Uniformisation des CR anapaths pour la pathologie canc reuse Listing de tous les items n cessaires Pour le prognostic Pour la classification des tumeurs Disponibles en ligne pour tous les types de cancers sur le site de la SFP et de l INCA IX Conclusion D lais incompressibles pour les r ponses Biopsies h Pi ces op ratoires h D lais allong s d au moins H si techniques compl mentaires niveaux de coupe colorations sp ciales immunohistochimie etc Immunohistochimie aide de en souvent au diagnostic au pronostic au traitement Pas de marqueur immunohistochimique B nin Malin Diagnostic anatomopathologique n cessite interpr tation humaine et est pour une part subjectif Importance des renseignements cliniques Certains diagnostics sont difficiles Clinicien doit toujours garder un regard critique sur le CR anapath et garder la capacit de remettre en cause le diagnostic Int r t des staffs et confrontations anatomo-cliniques Anatomie pathologique Sp cialit m connue Plut t travail de laboratoire mais passerelles avec la clinique et la recherche l interface de multiples sp cialit s Sp cialit manuelle et intellectuelle Domaine tr s vaste recouvrant toutes les pathologies d organes A d couvrir Stages master Stages externes LESIONS ELEMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS Cellules Taille forme Groupement Mort cellulaire Surcharges Tissus Cellules Substances intercellulaires Architecture Surcharges I Cellules Atrophie Atrophie diminution du volume cellulaire plut t mli e une r duction du cytoplasme L atrophie est Soit physiologique pith lium prostatique photo du dessus Soit pathologique d nervation musculaire photo du dessous Dans un muscle stri Si l atrophie se fait sur des fibres qui sont triangulaire origine neurog ne due une perte de l innervation motrice Dans atrophie d origine primitive au muscle les fibres restent rondes ou ovalaires jamais anguleuse Origine Physiologique ovaire fibreux perte follicules ovariens thymus Pathologique cirrhose alcoolique nodules s par s par plage fibreuse poliomy lite destruction motoneurones l origine d une atrophie musculaire Atrophie du lobe temporale droit origine myst rieuse personnes deviennent tr s apragmatique Hypertrophie cellulaire Augmentation r versible du volume cellulaire Origine fonctionnelle ou hormonale ou m tabolique Muscle du sportif Myom tre gravide Foie et triglyc rides Hypertrophie tissulaire Augmentation de volume du tissus par multiplication et ou hypertrophie cellulaire Attention aux pseudo-hypertrophies par involution adipeuse ou fibrose Exemple Photo dessus section transversale d un c ur humain d s quilibre paisseur myocarde Photo dessous pseudo-hypertrophie tissulaire par augmentation du tissu adipeux du sein Aplasie Soit absence d organe par d faut embryologique rein thymus rate etc Soit arr t brutal de la multiplication des cellules aplasie m dullaire Hypoplasie Soit d veloppement insuffisant d un organe Exemple cryptorchidie testicules qui ne descendent pas dans le scrotum ils deviennent petits et non fonctionnels Soit r gression d un organe par diminution de stimuli hormonaux Exemple glandes parathyro diennes exp rimentation animale selon la stimulation hormonale thyro des de taille diff rentes Hyperplasie Ne s applique qu un tissus ou organe C est l augmentation de volume par multiplication de cellules Origine Physiologique exemple sein en fin de grossesse et au cours de la lactation Pathologique goitre thyro dien souvent due un manque d iode h surr nale M taplasie Transformation d un tissu en un autre de morphologie et de fonction diff rentes Rarement physiologique d cidualisation du chorion cytog ne Plus souvent pathologique en r action une agression M malpighienne des bronches M intestinale gastrique etc Dystrophie Alt ration cellulaire ou tissulaire d origine nutritionnelle Elargie d autres circonstances tiologie mal connue ou inconnue II Mort cellulaire Interruption d finitive et irr versible des fonctions cellulaires accompagn e d anomalies morphologiques particuli res Pr c d e ou non de l sions r versibles Trois grands types N crose de coagulation N crose de liqu faction Apoptose D g n rescence cellulaire Ensemble de l sions r versibles de la cellule Hydropique gonflement cellulaires tubes r naux foie Graisseuse accumulation de triglyc rides st atose N crose Cytoplasmique et nucl aire Causes variables m canisme pas toujours connu Induit une r action inflammatoire visant la d tersion Cytoplasme Coagulation n crose ischemique Condensation Retraction Eoinophilie Liqu faction pus Gonflement P leur Dissolution des organites Noyau Pycnose condensation chromatiniennne Caryolyse dissolution du noyau Caryorrhexis fragmentation du noyau Regroupement synth tise N crose coagualation Condensation cytoplasme pycnose nucl aire N crose de liqu faction destruction cytoplasmique dilu dans du liquide caryorrhexis ou caryolyse N crose cas euse d abord n crose de coagulation puis liqu faction du mat riel n cros N crose gangr neuse induite soit par germe particulier soit par isch mie prolong e soit liqu faction caryolyse N crose fibrino de ex r action immune excessive n crose coagulation particulier associ lipoprot ine tr s osinophile Apoptose Mort cellulaire programm e M canisme physiologique embryon d limination de cellules devenues inutiles Impliqu aussi en pathologie plus souvent par d faut d apoptose en canc rologie que par exc s SLA Difficile identifier car monocellulaire sans r action inflammatoire Cellule r tract e ronde coagul e corps de Councilman corps acidophile Fragments cellulaires corps d apoptose Surchages pigmentaires Pigment substance spontan ment color e parfois normalement pr sent intra- ou extracellulaire La surcharge est pathologique D faut d limination cholestase Production excessive h mosid rine Pigment exog ne carbone Cholestase Accumulation de bile Intracellulaire ou canalaire Soit paralysie h patocytaire Soit obstacle sur la voie biliaire Surchages en fer Diffuses h mochromatose maladie g n tique de l absorption du fer pr domine au foie Localis es post-traumatiques h morragies intra-alv olaire etc Surchages intracellulaires non pigmentaires St atose Glycog nose maladie de Mac Ardle Cori Pompe etc Gangliosidoses maladies de Tay-Sachs Maladie de Gaucher glucoc r brosides Maladies de Nieman-Pick sphingomy line D ficit en - -anti-trypsine II Pathologie du tissu interstitiel Modifications de la matrice extracellulaire d me Substance fondamentale prot oglycanes Modification du tissu conjonctif Inn es maladie de Marfan d Ehlers-Danlos Acquises cicatrices ch lo des fibrose Surcharges amylose AMYLOSE QE Plusieurs questions l examen sur ce chapitre I D finition QE Maladie de surcharge h r ditaire ou acquise d finie par la pr sence de d p ts extracellulaires d une prot ine anormale dite amylo de Forme le plus souvent diffuses Evolution s v re Classification de la maladie en fonction Origine h r ditaire acquise Organes atteints signes cliniques Nature de la prot ine amylo de en cause L amylose quelle que soit sa nature est une substance prot ique Eosinophile rose anhiste sans structure particuli re extracellulaire amorphe pas de noyau Color e en rouge par le rouge Congo Dichro que jaune vert en lumi re polaris e Structure fibrillaire en microscopie lectronique Structure chimique complexe et variable D p ts prot iques dans diff rents tissus responsables des sympt mes Formes localis es Formes diffuses II Historique d crite par Rokitanski et consid r e comme d p ts graisseux terme d amylo dose qui ressemble du sucre introduit par Virchow pendant qu il s agissait d une substance analogue l amidon nature prot ique des d p ts d montr e par Friedreich Cohen et Calkins identifient la structure fibrillaire de l amylose Actuellement prot ines amylo des d crites III Structure des diff rentes prot ines amylo des La structure biochimique de toutes les prot ines amylo des est caract ris es par la pr sence QE Du composant P prot ine analogue de la CRP entrant dans la composition des membranes basales cutan es et glom rulaires De prot oglycanes et de glycosaminoglycanes D apolipoprot ine E D un facteur stimulant la formation d amylose Amyloid enhancing Factor AEF D une prot ine pr curseur fibrillaire qui caract rise chaque type d amylose constitue de la prot ine amylo de Toutes les prot ines amylo des sont caract ris es par Un aspect fibrillaire en microscopie lectronique avec des fibrilles enchev tr es en paquet d pingle mesurant environ nm de diam tre Une conformation spatiale feuille par diffraction aux rayons X D o le terme de -fibrillose utilis par Glenner pour les caract riser mais nouvelle d nomination n ayant pas t retenu IV Physiopathologie Encore mal connue Exc s de prot ines pr curseurs Prot ine normal Hyperproduction R duction de d gradation Prot ine anormale mutation Prot olyse sous l action d enzymes prot olytiques locales ou macrophagiques d gradation en petits fragments changeant de conformation et acqu rant une structure en feuillet Polym risation en feuillets pliss es incorporation autres constituants composant P glycanes Formation des fibrilles amylo des Insoluble R sistant prot olyse R le du milieu extracellulaire Diminue l activit prot olytique Tol rance des prot ines amylo des V Pathog nie Accumulation dans espace extracellulaire de la prot ine amylo de insoluble Va g ner les changes cellulaires apport de nutriments d O Entrainer une atrophie des cellules fonctionnelles Responsables des dommages dans la structure est la fonction des organes l s s Responsables des sympt mes VI Manifestations cliniques QE Maladies le plus souvent g n ralis es ou diffuses Pratiquement tous les organes peuvent tres atteints Alt ration de l tat g n ral Reins syndrome n phrotique insuffisance r nale C ur cardiopathie hypertrophie insuffisance cardiaque gauche droite et globale Tube digestif diarrh e malabsorption Nerfs polyneuropathies sensitives puis motrices hypotension orthostatique Glandes salivaires hypertrophie Muscle hypertrophie musculaire notamment linguale macroglossie Foie h patom galie cholestase Cerveau amylose c r brale d mence AVC h morragique Rentre dans le cadre de la maladie d Alzheimer Synoviale articulaire syndrome du canal carpien arthropathies Larynx poumon dyspn e syndrome interstitiel Peau p t chies h morragies sous-cutan es des paupi res VII Incidence de l amylose Difficile valuer Maladie rare ou sous diagnostiqu e nouveaux cas millions d habitants an USA nouveaux cas million d habitants an France rennes Serait responsable de d c s an Angleterre des autopsies des malades ayant un my lome des malades ayant une polyarthrite rhumato de des maladies de Crohn Dans une s rie anatomopathologique de cas des diagnostics d amylose port s par le pathologiste la maladie tant suspect e par le clinicien Formes localis es des cas v sicule s minale sph re ORL thyro de voies urinaires Formes h r ditaires des cas VIII Classification maladie amylo des Syst mique Localis e nature des visc res atteints H r ditaire Acquise primitive ou secondaire nature de la prot ine amylo de Prot ine amylo de Pr curseur Localisation Type Atteinte AL Chaine l g re d Ig Syst matique ou localis e Acquise Secondaire AA Serum amylo d A Syst matique Acquise Secondaire A M -microglobuline Syst mique Acquise H modialyse ATTR Transthyr tine Syst mique Acquise h r ditaire Amylose s nile c ur Les autres prot ines amylo des sur diapo du prof ne sont pas connaitre pour l examen Amylose syst miques g n ralis es QE D p ts foie rate reins surr nales tube digestif Amylose AL Amylose acquise Prot ine pr curseur chaines l g res d Ig Secondaire un my lome prolif ration plasmocytaire maladie de Waldenstr m prolif ration lympho-plasmocytaire ou une s cr tion anormale d Ig monoclonales Amylose AA Amylose acquise Prot ine pr curseur SAA Secondaire une maladie inflammatoire ou long cours polyarthrite rhumato de tuberculose dilatation des bronches ost ite chronique maladie de Crohn maladie de Hodgkin Amyloses syst miques Amyloses familiales h r ditaires --QE Attention marqu QE sur diapo mais le prof a clairement dit qu il ne le mettrait pas l examen Amylose finlandaise ou finnoise H r ditaire Prot ine pr curseur Gelsoline Atteinte corn enne Maladie p riodique H r ditaire population pourtour m dit rann en Prot ine pr curseur AA Atteinte abdominale et r nale Amylose r nale familiale amylose d Ostertag Prot ine pr curseur transthyr tine mut e Atteinte nerveuse polyneuropathie Amylose portugaise Prot ine pr curseur ApoA fibrinog ne lysozyme Atteinte r nale Amylose des h modyalis s QE Amylose acquise protein pr curseur microglobuline Localisation pr f rentielles synoviales Amyloses localis es QE Aspect pseudo-tumoral thyro de larynx poumon peau vessie etc Amylose s nile Amylose acquise Prot ine pr curseur transthyr tine Atteinte pr f rentielle cardiaque Amylose c r brale Acquise vieillissement maladie d Alzheimer Prot ine pr curseur fragment A de la prot ine APP Atteinte paroi des vaisseaux c r braux et plaques s niles Stroma des cancers cancer m dullaire de la thyro de pr curseur thyrocalcitonine insulinome pancr atique pr curseur insuline IX Diagnostic de l amylose Diagnostic clinique difficile prot iforme Pas de marqueur biologique sp cifique Diagnostic repose encore actuellement sur l analyse anatomo-pathologique d un pr l vement tissulaire biopsie pi ce op ratoire autopsie Orient par suspicion clinique D couverte fortuite des cas dans s rie de R cken Pathologiste et amylose R le Poser ou confirmer le diagnostic d amylose D terminer le type de l amylose int r t pronostic et th rapeutique Diagnostic anatomo-pathologique QE Coloration standard HES QE D p ts prot ique osinophiles fibrillaires amorphes Parfois difficile mettre en vidence Si d p ts peu abondants Si le pathologiste n a pas d orientation diagnostique et ne les rechercher par sp cifiquement Int r t des techniques compl mentaires histochimiques et immunohistochimiques pour affirmer le diagnostic Coloration histochimique ROUGE CONGO QE Bennhold en Amylose color e en rouge-groseille non sp cifique fibres collag ne lastique Propri t s tinctoriale en rapport avec la structure en feuille Alignement du colorant en parall le sur les fibrilles amylo des bir fringence vert pomme en lumi re puis jaune dichro sme Autres colorations pouvant tre utilis es moins sp cifiques mais d pend des habitudes de chaque pathologiste PAS mycopolysaccharides neutres Cristal violet m tachromasie due la pr sence de mycopolysaccharides acides Thioflavine fluorescence vert-jaune sous lampe UV Typage Par technique histochimique technique de Wright --QE Oxydation par le permanganate de potassium avant le rouge Congo Amylose permanganate sensible devient RC- bir fringence- amylose AA ou microglobuline Amylose permanganate r sistante RC bir fringence amylose AL ou TTR Par technique immunohistochimique avec anticorps dirig s contre certaines prot ines pr curseurs QE Ac anti-SAA biopsie fix e au formol incluse en paraffine Ac anti-cha nes l g res kappa et lambda biopsie fix e au formol incluse en paraffine Ac anti- microglobuline biopsie fix e au formol incluse en paraffine Ac anti-transthyr tine biopsie congel e Ac anti-lisozyme ac anti-galsoline laboratoires sp cialis es biopsies congel es le plus souvent Techniques biochimiques Electrophor se des prot ines avec western-blot possible partir des pr l vements inclus en paraffine Spectrom trie de masse Techniques mol culaires Amylose h r ditaire diagnostic de mutation g nomique partir des lymphocytes du sang circulant Diagnostic pr natal possible dans formes s v res de Difficult s diagnostic pour le pathologistes D p ts amylo des peu abondants non vus la coloration standard HPS Coloration non sp cifique par le rouge Congo fibres lastiques collag ne etc Polarisation spontan e des fibres collag ne pouvant g ner l interpr tation Immunohistochimie d interpr tation parfois difficile Bruit de fond avec marquage non sp cifique Marquage de l amylose par plusieurs anticorps des cas dans la s rie de R cken Biopsies pour le diagnostic QE Ne pas retenir les sensibilit s et les sp cificit s Biopsies de glandes salivaires accessoires sensibilit Biopsie rectale sensibilit biopsie gastrique aurait m me performance mais faut que la sous-muqueuse soit pr sent Biopsie aspiration de graisse abdominale sensibilit Ca ne se fait plus trop Biopsies sp cifiques d organe en fonction des sympt mes que pr sente le patient qu on r server quand on n a pas r ussit faire le diagnostic autrement Biopsie r nale risque h morragique non contributive dans des cas Biopsie h patique risque h morragique Biopsie neuromusculaire douleur Biopsie cutan e Biopsie endo-myocardique Biopsie ost o-m dullaire dans plus de des cas X Traitement Pas de traitement sp cifique pas encore de th rapie cibl e pas d anticorps anti-prot ine amylo de On essaye de trait la maladie causale quand c est une amylose secondaire Traitement symptomatique Insuffisance r nale dialyse transplantation Insuffisance cardiaque Maladie p riodique colchicine Amylose AL But r duire production de l Ig monoclonale Chimioth rapies parfois propos e dans un autre type de maladie amylo de autogreffe de moelle Amylose AA But r duire production de prot ine SAA Traitement de l inflammation sous-jacente Amylose li e transthyr tine Prot ine produite par le foie Transplantation h patique parfois XI Conclusion Pathologie probablement sous diagnostiqu e Par le clinicien Par le pathologiste Pour le diagnostic biopsies glandes salivaires digestives duod nale rectale graisse sous-cutan e abdominale biopsies sp cifiques d organes discuter en fonction des cas Aspectes anatomo-pathologiques D p ts osinophiles amorphes l HES Coloration par le rouge Congo avec dichro sme en lumi re polaris e Typage immunohistochimique SAA AL transthyr tine PROCESSUS TUMORALE I D finition Initialement terme utilis pou d signer toute augmentation de volume d formant un organe ou une partie du corps Regroupait Des collections liquidiennes dans une cavit pr form e Des tum factions d origine inflammatoire Des hypertrophies tissulaires d origine dystrophique go tre thyro dien Des l sions li es des d sordres d origine embryologique dysembryoplasies Des cancers Actuellement d finition plus restrictive Rupture de l hom ostasie tissulaire Repose sur la r gulation des diff rentes tapes de la vie d une cellule prolif ration diff renciation s nescence mort cellulaire programm e Augmentation de la prolif ration cellulaire et une diminution de l apoptose entrainent une accumulation de cellules aboutissant une tumeur macroscopiquement visible D finition QE Prolif ration cellulaire anormale excessive Aboutissant une masse tissulaire Qui ressemble plus ou moins au tissu normal qui lu ai donn naissance diff renciation tumeur peu diff renci e et tumeur tr s diff renci e Et a tendance persister spontan ment et s accro tre T moignant de son autonomie biologique Synonyme n oplasme n oplasie II Physiopathologie Tumeur r sulte habituellement d une accumulation d anomalies g n tiques Mutation de proto-oncog nes g nes impliqu s dans la prolif ration cellulaire Mutation de g nes suppresseurs de tumeur impliqu s dans la r gulation de la prolif ration cellulaire et l int gralit de l ADN Mutation de prot ine p prot ine la plus importante impliqu e dans ces processus tumoraux prot ine qui permet de bloquer le passage de la phase G la phase S en cas d anomalie g n tique La mutation de prot ine p est l origine d une prolif ration importante Cellules acqui rent propri t s De g n rer leurs propres signaux mitog nes De r sister aux signaux externes d inhibition de la croissance De prolif rer dans limites immortalisation D infiltrer les tissus voisins De constituer une n o-vascularisation angiogen se III Classification des tumeurs QE Repose sur l volution des l sions et leur aspect morphologique Tumeurs b nignes Tumeurs malignes Tumeur de malignit potentielle ou incertaine Pseudotumeurs Il y aura forc ment des questions sur le tableau ci-dessous Tumeur b nigne Tumeur maligne Bien limit e Mal limit e Encapsul e Non encapsul e Pas d envahissement Infiltre et d truit tissus N crose rare N crose fr quente Reproduit tissu initial Moyennement peu diff renci e Croissance lente Croissance rapide Pas de r cidive si ex r se compl te R cidives fr quentes Jamais de m tastases M tastases fr quentes Evolution favorable Risque d c s Parfois exceptions Une tumeur maligne peut Avoir une croissance lente Refouler les tissus Avoir une capsule comme une tumeur b nigne Une tumeur b nigne peut Etre tr s mal limit e Avoir un aspect infiltrant Ne pas tre entour e par une capsule Foyer de n crose Certaines tumeurs b nignes peuvent avoir une volution p jorative et entrainer le d c s du malade Tumeur b nigne intracr nienne Tumeur b nigne obstructive laryng e ou trach ale H mop ritoine par rupture d un ad nome h patique Par s cr tion Ph ochromocytome l origine d acc s hypertensif par s cr tion de cat cholamines Ad nome surr nalien l origine d hypokali mie par s cr tion d aldost rone IV Composition du tissu tumoral Le tissu tumoral est constitu De cellules tumorales D un tissu de soutien stromal tumoral compos de fibroblastes de tissu conjonctif renfermant des vaisseaux V Classification Classification histologiques des tumeurs QE Les tumeurs ont des aspects morphologiques particuliers Regroup es par types histologiques recens s dans des classifications dit es par l OMS En pratique les tumeurs sont class es En fonction de l organe En fonction de leur type histologique correspondant la cellule normale ou au tissu dont la tumeur semble d river Nom d une tumeur Racine suffixe Exemple l iomyosarcome L iomyo tumeur musculaire sarcome tumeur m senchymateuse maligne ome suffixe utilis pour les tumeurs b nignes exceptions lymphome m lanome m soth liome carcinome suffixe utilis pour les tumeurs pith liales malignes sarcome suffixe utilis pour les tumeurs m senchymateuses malignes blastome suffixe utilis pour les tumeurs embryonnaires Tableau tr s important QE Tumeur pith liale Tumeur b nigne Tumeur maligne Epith lium malpighien peau sophage col ORL Papillome condylome Carcinome pidermo de Epith lium paramalpighien uroth lial voies urinaires Papillome Carcinome uroth lial Epith lium glandulaire endom tre TD appareil respiratoire sein prostate Ad nome Ad nocarcinome Tumeurs conjonctives Tumeur b nigne Tumeur maligne Tissu fibreux Fibrome Fibrosarcome Tissu adipeux Lipome Liposarcome Tissu cartilagineux Chondrome Chondrosarcome Tissu osseux Ost ome Ost osarcome Tissu musculaire lisse L iomyome L iomyocarsome Tissu musculaire stri Rhabdomyome Rhabdomyosarcome Vaisseaux Angiome Angiosarcome Tissu musculaire et fibreux L iomyofibrome Tissus mixtes Tumeur b nigne Tumeur maligne Epith lium glandulaire tissu conjonctif Ad nofibrome Ad nosarcome Tumeurs c r brales Tumeur b nigne Tumeur maligne M ninges M ningiome Tissu c r bral Glioblastome Tumeur b nigne Tumeur maligne Tumeurs nerveuses Schwanome Tumeur maligne des nerfs p riph riques Neurofibrome Tumeur maligne des nerfs p riph rique Tumeurs m laniques Naevus M lanome Tumeurs m soth liales M soth liome Tumeurs embryonnaires T ratome Carcinome enbryonnaire Sarcome embryonnaire Neuroblastome N phroblastome H patoblastome Tumeurs placentaires Chorioangiome Choriocarcinome Tumeurs h matologiques Lymphome malin non hodgkinien Maladie de Hodgkin My lome Gonies S minome Cancer m soth liales M soth liomes Tumeurs malignes particuli res Tumeurs malignes ne donnant pas de m tastases mais agressives localement carcinome basocellulaire Tumeurs malignes d volution lente certains sarcomes Tumeur de malignit incertaine QE Certaines tumeurs peuvent avoir une volution b nigne ou maligne Leur aspect histologique ne permet pas de pr dire leur caract re volutif H mangioendoth liome pith lio de Tumeur endocrine digestive Tumeur stromale digestive C est l volution et la survenue de m tastases qui permettent de poser le diagnostic de tumeur maligne suivi des patients Pseudotumeur Pseudotumeur inflammatoire Dystrophie Dysembryoplasie a Pseudotumeur inflammatoire Tum faction d origine inflammatoire li e processus inflammatoire ou cicatriciel mal contr l exemple bourgeon charnu Certaines l sions autrefois d nomm es pseudotumeurs inflammatoires sont actuellement reclass es en v ritable tumeur tumeur myofibroblastique inflammatoire ou fibrosarcome inflammatoire de bas grade b Dystrophie La dystrophie est une modification hyperplasique d allure tumorale de certains organes En g n ral des glandes thyro de goitre sein gyn comastie mastose prostate hyperplasie fibro-myo-ad nomateuse souvent sous l influence hormonale La fronti re entre une tumeur b nigne et une dystrophie est parfois floue La dystrophie est diffuse go tre la tumeur est localis e ad nome thyro dien Sein l sion dystrophique Femme mastopathie Nombreux galactophores dilat s et prolif ration glandulaire Homme gyn comastie Fibrose dense entourant des canaux galactophores c Dysembryoplasies Anomalies du d veloppement f tal parfois l origine de l sions dysembryoplasiques Dyembryoplasie vestigiale Choristome h t ropie Hamartome T ratome Dysembryoplasie vestigiale QE d faut d involution de structures dont la pr sence n est normale qu certains stade la vie f tale Canaux borgnes vestige du canal thyr oglosse l origine d un kyste m dian cervical Canaux ouverts persistance du canal omphalo-m sent rique l origine d un diverticule de Meckel Poches embryonnaires fente branchiale l origine d un kyste amygdalo de Blast me embryonnaire restes n phrog niques n phroblastome Choristome et h t ropie QE Pr sence dysg n tique d un tissu ou d un organe qui n existe pas normalement cet endroit pour les tissus on parle d h t rotopie migration aberrante Peuvent parfois simuler cliniquement et en imagerie des tumeurs s questration pulmonaire kyste bronchog nique L hamartome assemblage d sordonn et anormal de tissus normalement pr sents dans l organe dans lesquels ils se trouvent QE Hamartome vasculaire h mangiome Hamartome cutan naevus Hamartome pulmonaire T ratome tumeur dysembryoplasique QE Compos e de tissu trangers la r gion o ils se d veloppent Masi ressemblant ceux qui succ dent au cours du d veloppement Depuis le stade embryonnaire jusqu au stade adulte Exemple t ratome ovarien kyste dermo de ovarien TUMEURS BENIGNES Toutes les diapositives ont un QE sur cours du prof sauf verrue ou k ratose s borrh ique Le vraiment QE connaitre les caract ristiques commune juste en dessous des tumeurs b nignes et connaitre le nom des diff rentes tumeurs b nignes en fonction de leur localisation Tumeur benigne Bien limit Souvent encapsul e Pas d envahissement des tissus avoisinants N crose rare Reproduit tissue initial Croissance lente Pas de r cidive si ex r se compl te Jamais de m tastase Evolution favorable g n ralement Origine et tiologie souvent inconnue Parfois origine virale papillomes cutan s Influence hormonale l ioyome ut rin Tumeurs parfois de grande taille Bien diff renci e Traitement chirurgical le plus souvent I Tumeurs pith liales Epith lium malpighien peau sophage col ORL Papillome condylome au niveau cutan origine virale HPV Epith lium paramalpighien uroth lial voies excr trices urinaires bassinet du rein uret res vessie ur tre Papillome Epith lium glandulaire endom tre TD appareil respiratoire sein prostate ad nome Epith lium malpighien Verrue vulgaire li e au HPV Condylome anal li e au HPV Tumeur saillante papillomateuse Compos e de cellules arrondies ou polygonales au cytoplasme osinophile sans atypie ni mitose Cellules avec grains de k ratohyaline verrue vulgaire Ko locyte en surface condylome Verrue ou k ratose s borrh ique seule DIAPO sans QE Macroscopie l sion pigment e Tumeur saillante Compos e de cellules arrondies basalo des au cytoplasme basophile Parfois pigment sans atypie ni mitose Epith lium paramalpighien Papillome uroth lial car tumeur constitu de franges papillaires Tumeur saillante papillomateuse Compos e de cellules arrondies ou polygonales au cytoplasme osinophile sans atypie ni mitose Epith lium glandulaire Glandes exocrines glandes salivaires sudorales Glandes endocrines surr nale hypophyse parathyro de thyro de Parenchyme h patique Muqueuses glandulaires muqueuse digestive bronchique Ad nome colique Tumeur polypo de Architecture tubul e ou villeuse ou tubulo-villeuse Compos e de cellules cylindriques parfois s cr tantes au cytoplasme basophile au noyau ovalaire pseudo-stratifi avec des mitoses Potentiel de malignit risque de d g n rescence Ad nome thyro dien Tumeur nodulaire Architecture v siculeuse Compos e de cellules cubo-cylindriques au cytoplasme osinophile au noyau r gulier sans mitose Collo de dans la lumi re des v sicules Aucun potentiel de malignit aucun risque de d g n rescence Ad nofibrome mammaire tumeur mixte composante glandulaire ET fibreuse Tumeur nodulaire Architecture tubul e Compos e de cellules cubo-cylindriques au cytoplasme osinophile au noyau r gulier sans mitose Composante m senchymateuse fibreuse II Tumeurs m senchymateuses ou conjonctives Tissu fibreux fibrome Tissus adipeux lipome Tissu cartilagineux chondrome Tissu osseux ost ome Tissu musculaire lisse l iomyome Tissus musculaire stri rhabdomyome Vaisseaux angiome Tissus musculaire et fibreux l iomyofribrome Fibrome Tumeur nodulaire Ubiquitaire peau et tissus mous surtout Compos e de cellules fusiformes fibroblastiques organis es en faisceaux entrecrois s sans atypies ni mitose Fibres collag nes dans l interstitium Lipome Tumeur nodulaire moelle jaun tre Ubiquitaire peau tissus mous surtout muqueuse colique Compos e d adipocytes cellules arrondies au cytoplasme claire au noyau refoul en p riph rie du cytoplasme sans atypie ni mitose Chondrome Tumeur nodulaire ferme Os au niveau de l piphyse Compos e de cellules arrondies au cytoplasme clair sans atypie ni mitose au sein d une matrice chondro de cartilagineuse Ost ome Tumeur nodulaire ferme Os ubiquitaire mais cr ne Compos e d ost oblastes cellules arrondies sans atypie nie mitose au sein et en p riph rie de trav es d os cortical anastomos es L iomyome Tumeur nodulaire ferme blanch tre Ut rus peau Compos e de cellules fusiformes au cytoplasme osinophile au noyau ovalaire r gulier sans mitose dispos es en faisceaux entrecrois s angle droit Angiome Tumeur nodulaire ou plane rouge tre Peau tissus mous foie cerveau Compos e de cavit s vasculaires distendues congestives bord e de cellules endoth liales au noyau r gulier sans atypie ni mitose Origine capillaire veineuse art riole angiome ou h mangiome Origine lymphatique lymphangiome Schwannome Peau tissu mous L sion nodulaire Compos e de cellules fusiformes organis e en faisceaux enchev tr s sans mitose disposition palissadique des noyaux Neurofibrome Correspond la tumeur qui quand elle est multiple correspond la maladie Recklinghausen elephant man Peau tissus mous L sion nodulaire Compos e de cellules fusiformes organis e en faisceaux enchev tr s sans mitose Naevus grain de beaut Peau L sion saillante ou plane souvent pigment e Compos e de cellules naeviques arrondies au cytoplasme clair osinophile ou pigment au noyau arrondi r gulier sans mitose Cellules group es en th ques en amas au niveau du derme et de l piderme M ningiome L sion nodulaire Compos e de cellules arrondies ou fusiformes organis e en nappes diffuses avec parfois des enroulements whorl des calcifications au noyau r gulier sans mitose TUMEURS MALIGNES I G n ralit s Caract ristiques des tumeurs malignes Tumeur maligne Mal limit e Non encapsul e Infiltre et d truit tissus N crose fr quente Moyenne peu diff renci e Croissance rapide Racidives fr quentes M tastases fr quentes D c s Masse tissulaire anormale croissance anormale excessive anarchique Persiste m me apr s arr t des stimulations Relativement autonome Entre en comp tition avec les tissus normaux A la capacit de donne des localisations visc rales secondaires m tastases Finit souvent par entra ner le d c s des malades Traitement chirurgie chimioth rapie radioth rapie Bases mol culaires du cancer Processus de transformation cellulaire est un processus multi- tapes aboutissant au d r glement du programme g n tique de la cellule Induction promotion prolif ration diss mination Prolif ration initialement clonale puis d veloppement de sous-clones cellulaires Mutations g n tiques multiples successives Etiologies des cancers Pr disposition g n tique mutations cong nitales Age Alt ration immunit cellulaire Terrain hormonal Facteurs g ographiques et environnementaux Exposition des agents carcinog nes Agents physiques UV rayon X Agents chimiques et toxiques tabac Agents infectieux HPV EBV h patite h licobacter pylori Distingue Agents initiateurs induisent l sion ADN radiations amines aromatiques etc Agents promoteurs favorisent expression d une l sion g n tique induite par un agent initiateur strog nes pour cancer du sein II Bases mol cules du cancer Mutations d oncog nes et de g nes suppresseurs de tumeur Mutations de g nes impliqu s dans la transduction du signal Mutations de g nes impliqu s dans le cycle cellulaire Mutations de g nes impliqu s dans la r paration de l ADN Mutations de g nes impliqu s dans l apoptose Mutations de g nes impliqu s dans l immunit cellulaire Mutation avec activation de la telomerase Diff rentes anomalies g nomiques Mutation ponctuelle remplacement base par une autre D l tion chromosomique R arrangement chromosique translocation pouvant aboutir surexpression d un g ne Amplification g nique augmentation copies d un g ne avec augmentation de son expression Hypo ou hyperm thylation de s quences promotrices r gulant l expression de g nes Mutation d oncog nes et de g nes suppresseurs de tumeur Activation d oncog nes G nes impliqu s dans la transduction du signal contr lant la croissance la prolif ration cellulaire embryogen se Exemples KRAS cancer du pancr as RET cancer thyro dien etc Inactivation de g nes suppresseurs de tumeur Contr lant la stabilit de l information g n tique inhibiteurs de la croissance cellulaire Exemples Rb r tinoblastome p nombreux cancers Mutation des g nes suppresseurs des tumeurs intervention de p dans le passage de la phase G la phase S Anomalies g n tiques G P bloque le cycle cellulaire correction anomalie ou apoptose Si mutation la prot ine P ne joue plus son r le de gardienne de g nome la cellule rentre en cycle malgr les anomalies g n tiques Alt ration du syst me de r paration de l ADN Au cours de la r plication de l Adn l ADN polym rase commet des erreurs misappariements Syst me enzymatique les corrige hMLH hMSH Alt ration facilite l apparition de cancer instabilit des microsatellites ph notype RER cancer du c lon et de l endom tre R sistance l apoptose Mutation de g nes pro-apoptotiques p MYC Mutation de g nes ou surexpression de facteurs anti-apoptotiques Bcl- dans lymphome folliculaire R sistance la destruction par les cellules immunocomp tentes Cellules immunocomp tentes lymphocytes NK macrophages Par synth se de prot ines de surface non reconnues comme trang res par les cellules immuno comp tentes Par destruction des cellules immunocomp tentes Immortalisation des cellules Apr s un nombre d fini de mitoses les cellules normales meurent s nescence cellulaire accourcissement des structures distales des chromosomes t lom res Dans certaines cellules tumorales ce raccourcissement est vit par activation d un enzyme t lom rase III Caract ristiques fonctionnelles des cellules canc reuses Cellules relativement autonomes et ind pendantes Ind pendance vis- -vis des signaux de prolif ration facteurs de croissance venant de l environnement Insensibilit aux signaux anti-prolif ratifs R sistance l apoptose Prolif ration illimit e immortalit perte de la s nescence Perte de l inhibition de contact D faut d ancrage prolif ration possible sans support solide en milieu liquide Capacit induire l angiogen se Capacit d invasion tissulaire et diffusion m tastatique Tumorig nicit chez la souris nude M tabolisme plus actif Augmentation de la vitesse de multiplication Glycolyse ana robie Synth ses enzymatiques Parfois s cr tion prot iques ou enzymatiques anormale ou inappropri e cancer petites cellules pulmonaires et ACTH Synth se de n o-antig nes de surface Mobilit gr ce pseudopodes IV Caract ristiques morphologiques des cellules canc reuses Anomalies nucl aires et cytoplasmiques fr quentes Mais pas sp cifiques Certains cancers sont composes de cellules s apparentant des cellules normales sans atypie Autres crit res alors n cessaires pour porter le diagnostic de tumeur maligne Infiltration tissulaire et organes de voisinage Extensions tumorales endovasculaires Engainement tumoraux p rinerveux M tastases Noyau Mitose augmentation des mitoses mitoses anormales Hypertrophie avec anysocaryose Hyperchromasie Alt ration des contours Multinucl ation Nucl oles pro minents Cytoplasme Taille variable Anisocytose Forme diff rente Aspect diff rent li l activit de la cellule Vacuolisation mucus Acidophilie k ratine Pigmentation m lanine Attention Pas de crit res morphologiques absolus nucl aires et cytoplasmiques permettant de d terminer si une cellule est canc reuse ou non V Stroma tumoral Tissu du soutien d un cancer tissue conjonctif vaisseaux matrice extracellulaire cellule inflammatoires Tout ce qui est pr sent au sein d une tumeur et n est pas une cellule tumorale Sert de charpente la tumeur et assure ses apports nutritifs Variations Abondant et fibreux squirrheux cancer du sein et du pancr as Gr le consistance molle de la tumeur lymphome Richement vascularis carcinome endocrine cancer du rein Parfois tr s riche en cellules inflammatoires certains cancers du sein du c lon de l estomac parfois associ meilleur pronostic Stroma sous la d pendance des cellules tumorales Synth se facteurs de croissance pour prolif ration et synth se des fibroblastes du stroma FGF TGF Synth se facteurs angiog niques VEGF pour prolif ration et croissance des n ovaisseaux du stroma VI Histoire naturelle du cancer Plusieurs tapes Transformation canc reuse d une cellule l sions ADN Expansion clonale de la cellule canc reuse accumulation mutations Pour les carcinomes au d part limit l pith lium lui ayant donn naissance dysplasie Puis cancer in situ Croissance de la masse tumorale Cancer invasif synth se enzymes prot olytiques angiogen se Apparition de clones variants du clone initial h t rog n it de la tumeur comportements prolif ratifs invasifs antig niques m tastatiques sensibilit chimioth rapie diff rents Invasion des tissus avoisinants par la prolif ration tumorale extension loco-r gionale Diss mination des cellules tumorales distance du foyer tumoral initial et formation de foyers tumoraux secondaires m tastases Transformation canc reuse d une cellule anormale L sions acquises de l ADN dues des agents environnementaux ici virus HPV Mutations dans le genome D r gulation de la proliferation cellulaire activation d oncog nes inactivation de g nes suppresseurs de tumeurs Promotion avantage s lectif aux autres cellules et prolif ration Expansion clonale avec accumulation d anomalies g nomiques Apparition dysplasie ou n oplasie intra- pith liale CIN cervical intraepithelial neoplasia Uniquement d crite dans les pith liums Prolif ration intra- pith liale avec d sorganisation architecturale int ressant le inf rieur stade puis les stade puis la totalit de la hauteur de l pith lium stade Atypies nucl aires mitoses Dysplasie Terme utilis le plus souvent pour d crire des lesions de prolif ration cellulaire de n oplasie intra- pith liale tat pr -canc reux Dysplasie d crites dans les pith liums muqueuses malpighiennes col ut rin oesophage pith lium glandulaire digestif muqueuse respiratoire pith lium des voies excr to-urinaires parenchymes mammaire prostatique pancr atique Pathologiste doit grader degr de dysplasie plus la dysplasie est marqu e plus le risque de transformation en cancer est lev avec implication th rapeutique surveillance accrue ex r se endoscopique ou chirurgicale etc Dysplasie l g re mod r e severe N oplasie intra- pith liale de grade ou Dysplasie ou n oplasie intra- pith liale de bas grade ou de haut grade et Terme utilis le plus souvent pour d crire des l sions de prolif ration n oplasique intra- pith liale tat pr canc reux Terme de dysplasia dys anomalie platein construire galement utilis pour d crire L sion r sultant d une anomalie du d veloppement d un tissu d un organe dysplasie r nale Certaines l sions malformatives dysplasia fibreuse des os Croissance tumorale Carcinome in situ Tumeur maligne limit e l pith lium intra pith liale Prolif ration de cellules pith liales canc reuses ne franchissant pas la membrane basale de l pith lium Pas de stroma Pas d embols Pas de m tastase Souvent difficile de distinguer morphologiquement cancer in situ de dysplasie s v re en pratique pas d importance car attitude th rapeutique identique Localisation les m mes que les dysplasies Evolution Le plus souvent vers cancer invasif D lais variables R gressions spontan es rares d crites Traitement local chirurgie destruction laser etc curatif Carcinome invasif Invasion des tissus environnants due acquisition de nouvelles propri t s biologiques par les cellules tumorales Adh sivit cellulaire expression mol cules d adh sion D gradation de la membrane basale et de la matrice extracellulaire prot ases Mobilisation et migration des cellules canc reuses Elaboration du stroma angiogen se Pour la plupart des carcinomes phase de carcinome in situ puis carcinome invasif par franchissement de la membrane basale Autres cancers non pith liaux sont d embl e invasifs Exception m lanome pouvant pr senter phase initiale intra- pidermique Croissance tumorale Carcinome invasive Diminution adh sivit perte des jonctions intercellulaires diminution d expression des mol cules d adh sion cadh rines et int grines d tachement des cellules Synth se d enzymes prot olytiques d gradant la membrane basale Carcinome microinvasif infiltration partie superficielle du chorion puis infiltrant stade local Attachement aux constituants de la matrice expression de cadh rines D gradation de la matrice extracellulaire m talloprot ases Migration des cellules tumorales facteurs de mobilit d placement par pseudopodes Synth se de facteurs de croissance d angiogen se Elaboration du stroma Infiltration et destruction des tissus Invasion locale et loco-r gionale Cancer invasif d truit les tissus normaux Utilise les voies de moindre r sistance pour se propager espaces conjonctifs l ches espaces p ri-nerveux parois vasculaires Tissus r sistants p rioste disques intervert braux cartilage piphysaire Cellules tumorales isol es peuvent diffuser distance de la tumeur principale r cidives locales Envahissement par contiguit des organes de voisinage et des structures adjacentes extension r gionale Effet de masse Obstruction canal gros vaisseaux etc M tastases Foyers canc reux secondaires D velopp s distance de la tumeur primitive Croissance autonome ind pendante de la tumeur primitive Diss mination par voies lymphatiques et sanguines ou par cavit s naturelles pl vre p ritoine etc Sites m tastatiques les plus fr quents Ganglions poumon foie os cerveau p ritoine pl vre etc D couverte M tastase parfois r v latrice de la tumeur primitive D couverte simultan e synchrone Au cours de l volution d un cancer trait m tachrone Capacit des tumeurs donner des metastases mal connue Glioblastome c r bral et carcinome baso-cellulaire cutan ne donnent pratiquement jamais de m tastases M tastases fr quentes pour les m lanomes et les cancers pulmonaires Implications de l expression de certaines mol cules d adh sion par les cellules tumorales Muscle rate thyro de organes tr s vascularis s si ge exceptionnel de m tastases a Embols et m tastases Embols migration des cellules canc reuses dans les vaisseaux Lyse de la paroi vasculaire int grines et prot ases n ovaisseaux du stroma tr s perm ables Intravasion passage dans le courant sanguin ou lymphatique R sistance agressions m caniques pression sanguine longation dans capillaires R sistance cellule du syst me immunitaire LT cytotoxiques Agr gation c tumorales en amas et agr gation plaquettaire au contact protection et favorise adh sion aux parois vasculaires M tastase foyer canc reux secondaire Lyse de la paroi vasculaire int grines et prot ases Extravasation sortie des c tumorales du vaisseau et infiltration parenchyme Mol cules d adh sion leur permettant de s ancrer dans le tissu Facteurs de croissance R sistance cellules du syst me immunitaire pr sentes dans le tissu LT cytotoxiques macrophages Stroma r action et n oangiogen se avec n ovascularisation de la m tastase b M tastases ganglionnaires Au d but Dans territoire de drainage ganglionnaire normal de la r gion atteinte Puis canal thoracique puis circulation g n rale Ganglion sus-claviculaire ganglion de Troisier dernier relais avant circulation g n rale diffusion tout l organisme du processus canc reux Cancers les plus lymphophiles cancer du sein thyro de col ut rin m lanomes etc Lymphangite carcinomateuse diss mination abondante et diffuse de cellules canc reuses dans les lymphatiques d un organe entier poumon Technique du ganglion sentinelle er relais ganglionnaire du drainage lymphatique d un cancer ganglion sentinelle Si ganglion sentinelle indemne Probabilit que les autres ganglions soient m tastatiques faible Curage ganglionnaire alors pas utile complications lymphoed me l sions nerveuses etc Recherche du ganglion sentinelle dans Cancer du sein M lanome Par technique Colorim trique froide injection colorant bleu m thyl ne au sein du foyer canc reux er ganglion se colorant ganglion sentinelle Radioisotopique chaude injection produit radioactif au sein du foyer canc reux Recherche avec sonde er relais au sein duquel se concentre radioactivit ganglion sentinelle Envoi du ganglion pour examen extemporan au pathologiste Coupe en appositions sur lame coloration au giemsa rapide R ponse ganglion b nin pas de curage ganglionnaire R ponse ganglion m tastatique curage ganglionnaire Puis ganglion inclus en paraffine coup plusieurs niveaux de coupe avec tude immunohistochimique avec l anticorps anti-cytok ratine pour rechercher des microm tastases Si l issue de l analyse d finitive d couverte d une microm tastase curage ganglionnaire r alis dans un deuxi me temps c M tastases h matog nes Embols dans capillaires veines art res rares Trois types de migration Migration type cave sup rieur sein inf rieur rein ut rus foie Migration type porte syst me porte m ta h patiques souvent cancer digestif Migration type pulmonaire veines pulmonaires VG aorte m tas ubiquitaires os foie cerveau surr nales reins etc d M tastases h patiques Primitif les plus frequents Voie porte Cancers gastrointestinaux c lon estomac gr le Cancers pancr atiques Art re h patique Sein Poumon Cancer g nito-urinaire M lanome Sarcomes e M tastases pulmonaires Primitif les plus frequents Cancer du sein Cancers digestifs Cancers du rein Cancer de la thyro de Cancer g nito-urinaire M lanome Sarcomes f M tastases osseuses Primitif les plus fr quents Cancer du sein Cancers pulmonaires Cancers du rein Cancer de la thyro de Cancer de la prostate Neuroblastome chez l enfant g M tastases c r brables Primitif les plus frequents Cancer du sein Cancers pulmonaires Cancers digestifs M lanome h Tumeur de Krulenberg M tastase ovarienne d un ad nocarcinome cellules ind pendantes de l estomac VII Aspect anatomo-pathologique Tumeurs pith liales malignes a Carcinome pidermo des Organes muqueuses oropharyng es sophage trach e poumon peau col ut rin vagin canal anal Macroscopie tumeur ulc ro-bourgeonnante blanc tre friable Origine cellule d un pith lium malpighien Aspect histologique Prolif ration tumorale d architecture lobul e Cellules arrondies ou polygonales au cytopaslme osinophile ou acidophile resemblant aux cellules ducorps muqueux de Malpighi Ponts d union entre les cellules tonofilaments desmosomes aspect d pipine Synth se de k ratine maturation corn e globe corn s Noyaux atypiques largis irr gulier Mitoses nombreuses parfois anormale Stroma fibreux -abondant Immunohistochimie Marqueurs pith liaux pancytok raine EMA Marqueur de diff renciation pidermo de CK b Carcinome basocellulaire Organes peau Macroscopie tumeur nodulaire ulc r e ulc ro-bourgeonnante translucide blanch tre parfois pigment e Origine cellules basales pith liales plut t d origine pilaire Histologique Prolif ration tumorale d architecture lobul e Lobules appendus la basale pidermique infiltrant le derme Cellules cylindriques au cytoplasme basophile reproduisant aspect des cellules basales Disposition palissadique en p riph rie des lobules tumoraux Fentes optiquement vides de r traction Parfois diff renciation pilaire avec synth se de k ratine maturation corn e globes corn s Noyaux - atypiques largis irrgulier Mitoses - nombreux Stroma fibreux Immunohistochimie Marqueurs pith liaux pancytok ratine EMA Marqueur de diff renciation pidermo de CK b Ad nocarcinome Organes muqueuses et parenchymes glandulaires Muqueuse gastrique gr le colorectale pancr atique muqueuses endom triale parenchyme mammaire ovarien h patique glandes salivaires poumon peau glandes sudorales rein Macroscopie tumeur ulc ro-bourgeonnante blanch tre friable en lobe d oreille Carcinome h patocellulaire tumeur nodulaire polychrome blanc jaune verdr tre Carcinome cellule claires r nal tumeur nodulaire blanc-jaun tre foyers n crotiques h morragiques Origine cellules pith liale glandulaire Description histologique Prolif ration tumorale d architecture tubul e glandulaire cribriforme papillaire lobul e trab cul e Produit de s cr tion osinophile dans la lumi re des glandes Cellules cylindriques s cr tantes Cellules arrondies au noyau refoul en p riph rie d une vacuole de s cr tion cellules en bague chaton Atypies nucl aires Mitoses Ad nocarcinome cellules en bagues chaton Toute localisation mais le plus souvent estomac Prolif ration tumorale compos e de cellules arrondies Au cytoplasme osinophile Renfermant souvent une vacuole de s cr tion claire Refoulant le noyau en p riph rie du cytoplasme Ad nocarcinome mucineux collo de muqueux Toute localisation mais le plus souvent c lon Prolif ration tumorale compos e de vastes flaques de mucus Au sein desquelles flottent des cellules arrondies ou cylindriques S cr tantes Au noyau - atypique Ad nocarcinome cellules claires du rein Prolif ration tumorale compos e de cellules arrondies polygonales Au cytoplasme clair Au noyau largi nucl ol Organis es en trav es en lobules en structures pseudo-acineuses ou papillaires Ad nocarcinome papillaire de la thyro de Prolif ration tumorale compos e de cellules arrondies ou polygonales Au cytoplasme osinophile Au noyau largi nucl ol clarifi tendant se chevaucher Organis es en papilles et en v sicules Calcosph rites dans le stroma Histochimie Cellules mucos cr tantes color es par le PAS et le bleu alcian colorant des mucines QE chaque description histologique mais il n y aura pas de question l examen dessus c est juste pour tre sur qu on le lise Clairement dit par le prof donc faites lui plaisir lisez le au moins Immunohistochimie QE QE a c est important il faut le savoir mais on le reverra surtout pour les m tastases apr s Marqueurs pith liaux pancytok ratine EMA Cytok ratine cytok ratine - origine primitive colique CK - CK origine primitive autre que colique TTF origine primitive pulmonaire Thyroglobuline origine primitive thyro dienne H patocyte carcinome h patocellulaire R cepteurs aux strog nes et la progest rone origine primitive gyn cologique sein ovaire ut rus c Carcinome endocrine Organes pancr as muqueuses digestive estomac gr le colon muqueuse bronchique poumon Macroscopie tumeur nodulaire banc-jaun tre Origine cellule endocrine Diagnostic de malignit repose sur la mise en vidence de m tastase En leur absence tumeur endocrine de pronostic incertain Aspect histologique Prolif ration tumorale d architecture lobul e et trab cul e endocrino de Stroma fibreux hyalin richement vascularis Atypies nucl aires Mitoses Immunohistochimie QE Marqueurs pith liaux pancytok ratine EMA Chromogranine NSE synaptophysine CD Carcinome endocrine petites cellules QE Organe surtout le poumon autres localisations rarissimes Aspect histologique Forme peu diff renci e d e carcinome endocrine Prolif ration tumorale d architecture lobul e trab cul e ou massive Cellules de petite taille au cytoplasme peu abondant arrondies ou ayant une inflexion fusiforme Souvent artefacts d crasement Atypies nucl aires Mitoses N crose Immunohistochimie Chromogranine NSE synaptophysine CD Marqueur de prolif ration Ki d Carcinome uroth liaux Localisation bassinet uret re vessie ur thre Origine cellules uroth liale Histologie Tumeur d architecture papillaire et lobul e Cellules cylindriques et arrondies Atypies nucl aires variable Activit mitotique variable grades cytologique I III pTNM Respectant le chorion pTa Infiltrant le chorion pT et la musculeuse pT Tumeur m lanocytaire maligne a M lanome Organes peau choro de oeil oesophage canal anal Origine m lanocyte de l piderme Macroscopie tumeur nodulaire h t rog ne polychrome noir-brun-bleut e Histologie Tumeur d architecture lobul e trab cul e et massive Migrations m lanocytaires isol es trans- pidermiques Cellules arrondies de grande taille ou fusiformes Cytoplasme clair osinophile ou pigment Atypies nucl aires Nucl oles pr minents Mitoses Histochimie Pigment m lanique color par le Fontana Immunohistochimie Prot ine S HMB M lan-A Tumeurs m senchymateuse maligne a Sarcome Organes ubiquitaire mais surtout tissus mous membres abdominal et retro-p riton al Macroscopie tumeur nodulaire blanch tre remaniements n crotiques kystiques h morragiques Aspect histologique Architecture compacte diffuse Compos e de cellules fusiformes parfois arrondies dispos es en faisceaux entrecrois es Atypies nucl aires Mitoses N croses b Fibrosarcome Origine fibroblaste Faisceaux entrecrois s IHC vimentine c Liposarcome Origine cellules adipeuse Lipoblastes fond myxo de vaisseaux ramifi s IHC prot ine S Biologie mol culaire t q c L iomycsarcome Origine cellule musculaire lisse Faisceaux entrecrois s angle droit IHC actine desmine d Rhadomyosarcome Origine cellule musculaire stri e Cellules rondes cytoplasme osinophile IHC desminse myog nine Biologique mol culaire e Angiosarcome ou sarcome de Kaposi Prolif ration structures vasculaires Nappes diffuses de cellules fusiformes ou arrondies D limitant fentes vasculaires IHC Facteur VIII CD CD HHV f Tumeur nerveuse maligne Origine cellule de Schwann Cellules fusiformes dispos es en faisceaux entrecrois s IHC PS g Synoviosarcome Origine Nappes diffuses de cellules fusiformes au cytoplame basophile Architecture h mangiop ricytaire avec vaisseaux r mifi s Noyaux r guliers Mitoses IHV vimentine EMA focalement CK focalement h Tumeur atromale digestive GIST Origine cellule de Cajal Architecture diffuse Cellules fusiformes ou arrondies Mitoses parfois IHC CD c-Kit CD i Lymphomes Origine lymphocytes Organes Ganglions Rate Foie Moelle osseuse Extre-ganglionnaire tube digestif poumon glandes salivaires etc Macroscopie tumeur blanch tre molle chair de poisson Lymphome B Marqueurs B CD CD a A ne pas savoir pour l examen de juin mais ECN Lymphomes petites cellules lymphomes lymphocytique LLC Lymphome MALT CD CD Lymphome folliculaire CD -CD - Lymhpome du manteau Lmphome de Burkitt Lymphome grandes cellules centroblastique immunoblastique facteur de mauvais pronostic Blc MUM BcL - Lymphome T Marqueurs T CD CD CD CD CD CD etc Localisation souvent cutan initialement Lymphome anaplasique Marqueurs B et T n gatifs le plus souvent CD EMA ALK Maladie de Hodgkin Atteinte ganglionnaire cervicale m diastinale axillaire etc Ganglions fermes indur s Histologie Architecture scl ro-nodulaire fibrose diss quant le parenchyme ganglionnaire Cellule de Reed-Sternberg cellule de grande taille noyau polylob plusieurs nucl oles Granulome hodgkinien Infiltrat polymorphe riche en polynucl aires osinophiles IHC CD CD Autres h mopathies My lomes Origine plasmocyte CD Chaines l g res kappa et lambda Ig IgG IgM Mastocytose Origine mastocyte CD Sarcome granulocytique Origine cellule lign e granuleuse My lop roxydase Marqueur B et T- Marqueurs plasmocytaires - Marqueurs lymphomes anaplasiques et hodgikinien - VIII Pathologiste et cancer R le diagnostic typage de la tumeur Histologie Immunohistochimie Parfois aide tudes mol culaires recherche de mutations sp cifiques de certains types tumoraux notamment certains lymphomes ou sarcomes Apporter facteurs pronostiques Macroscopiques n crose rapport a Sur pi ce op ratoire Facteurs pronostiques macroscopiques et microscopiques Pourcentage de n crose sarcome Caract re complet ou non de l ex r se distance par rapport aux limites d ex r se Facteurs pronostiques microscopiques Degr de diff renciation tumorale Grading histologique Degr d infiltration tissulaire Extensions tumorales endovasculaires capillaires vieines art res Engainement tumoraux p ri-nerveux M tastases ganglionnaires nombre effraction capsulaire ou non Permet de d terminer score pTNM Score pTNM QE Classification histo-pronostique international Pour chaque organe pour certains types tumoraux Utilis e pour d cision th rapeutique chimio Rx Utilis e pour prognostic T pour tumor fonction du degr d infiltration tumorale ou de la taille de la tumeur N pour node absence N ou pr sence de m tastases ganglionnaires N M pour metastasis absence M ou pr sence de m tastases visc rales M TNM cancer du c lon exemple ne pas connaitre TX La tumeur primitive ne peut tre valu e T Pas de tumeur primitive d celable Tis Carcinome in situ intra- pith lial ou envahissement de la lamina propria T Tumeur envahissant la sous muqueuse T Tumeur envahissant la musculeuse T Tumeur envahissant travers la musculeuse la sous s reuse T Tumeur envahissant directement d autres organes ou structures de voisinage et ou d passant le p ritoine visc ral NX Les ad nopathies r gionales ne peuvent tre valu es N Pas d ad nopathie r gionale m tastatique N ad nopathies r gionales m tastatiques N ad nopathies r gionales m tastatiques Mx D termination impossible de l extension m tastatique M Pas de m tastase visceral M M tastase visceral Grading histologique Score de Scarff et Bloom cancer du sein Score de Gleason cancer de prostate Grading de Fuhrmann cancer du rein Grading des tumeurs uroth liales papillaires grades Grading des sarcomes score FNLCC Score histopronostique des m lanomes Scores ne pas connaitre donc je n ai pas pris les diapos qui les d taill es Diapo Marqueurs pronostiques et th rapeutiques Marqueurs pronostiques et th rapeutiques immunohistochimique Expression de Bcl- par les lymphomes B de haut grade facteur de mauvais pronostic Expression nucl aire de RO et RP par les cellules d un cancer du sein traitement anti-hormonal Expression membranaire intense de C-erb-B par les cellules d un cancer du sein traitement avec monoclonal anti-HER Trastuzumab Marqueurs pronostiques et th rapeutiques mol culaires recherch s par un biologiste mol culaire sur pvts tumoraux congel s par le pathologiste ou pvts tumoraux inclus en paraffine Amplification c-myc dans neuroblastome facteur de mauvais pronostic Mutation KIT dans tumeur stromale gastro-intestinale Mutation KRAS dans cancer du c lon pas d int r t la chimioth rapie anti-EGFR Pathologiste et biopsie d une m tastase QE Confirmation de la m tastase si tumeur primitive connue Microscopiquement m tastases peuvent Avoir le m me aspect que la tumeur primitive tre mieux diff renci e tre moins bien diff renci e Si tumeur primitive non connue donner indications sur type histologique et si ge possible Par l aspect morphologique et immunohistochimiques Sarcome CD CD tumeur stromale du tractus gastro-intestinal M lanome PS HMB- Melan-A peau exceptionnel oesophage canal anal vagin Si tumeur primitive non connue donner indications sur type histologique et si ge possible Par l aspect morphologique et immunohistochimique Carcinome pidermo de CK oesophage poumon col ut rin ORL canal anal peau Carcinome endocrine chromogranine synaptophysine CD pancr as il on appendice estomac poumon TTF a Pathologiste et biopsie d une m tastase d un ad nocarcicome CK CK - origine primitive colique CK CK - tous les autres adk Mammaglobine GCDFP sein b Origine primitive d une m tastase d un carcinome TTF origine primitive pulmonaire ou thyro dienne Thyroglobuline origine primitive thyro dienne PSA origine primitive prostatique RO R cepteur strog ne RP R cepteur Progesterone origine primitive gyn cologique sein ou parfois ovaire H patocyte carcinome h pato-cellulaire CHC QE du chapitre classification des tumeurs principe de la classification TNM marqueurs pour rechercher origine primitive ATHEROSCLEROSE I Introduction D finition de l OMS Association variable de remaniements de l intima des grosses et moyennes art res consistant en une accumulation segmentaire de lipides de glucides complexes de sang et de produits sanguins de tissus fibreux et de d p ts calcaires le tout accompagn de modifications de la m dia Epid miologie Premi re cause de mortalit proche de celle du cancer Widow maker touche et tue les hommes de la cinquantaine Atteint les femmes apr s la m nopause Grave par son volution st nosante et ses complications II Les l sions Des l sions pr coces appel es stries lipidiques ont t d crites sur autopsies de jeunes soldats morts la guerre de Chor e Les stries lipidiques sont r versibles mais peuvent voluer vers la plaque d ath rome La strie lipidique est constitu e de l accumulation dans l intima de cellules spumeuses La cellule spumeuse est un macrophage ou une cellule musculaire lisse ayant migr dans l intima et charg e d esters de cholest rol LDL oxyd es L accumulation de cellules spumeuses r alise la strie lipidique visible au niveau de l endoth lium comme une protrusion lin aire de l endoth lium de couleur jaune Elle est plus fr quemment retrouv e au niveau des bifurcations art rielles dans le sens du flux sanguin La plaque ath romateuse simple est u nodule fibro-lipidique situ dans l intima C est une volution de la strie lipidique Elle est constitu e de deux parties le centre lipidique et la chape fibreuse riche en fibres de collag ne cellules musculaires lisses et matrice extracellulaire La chape fibreuse s pare le core lipidique du reste de l intima Elle est form e de cellules musculaires lisses de matrice extracellulaire et de fibres de collag ne Il est difficile de savoir si ce sont des r elles fibres musculaires lisses ou si ce sont des myofibroblastes fibroblastes qui expriment des prot ines contractiles Le centre lipidique contient des spumeuses sont localis es dans al couche profonde de la chape fibreuse et dans le core lipidique La m dia de l art re est normale ce stage mais il existe une destruction de la membrane lastique interne La plaque ath romateuse compliqu e Rupture de la l sion qui lib re du mat riel ath romateux Survient particuli rement Soit un endroit passage d une zone fixe une zone mobile Soit une zone de bifurcation art rielle Exemple Origine des art res coronaires Origine des art res digestives Origine des art res r nales Ulc ration disparition de l endoth lium et thrombose Survient particuli rement Art re cervicales destin e enc phalique art res carotides internes St nose et remodelage Survient particuli rement Art re coronaire dans la partie moyenne et distale An vrysme apparition progressive d une dilatation de l art re Il survient essentiellement Sur l aorte Dans sa portion ascendante thoracique Et dans sa portion abdominale descendante en dessous des art res r nales en particuliers Au niveau des art res iliaques et de l art re poplit e III Classification Classification de Stary comprenant stades auxquelles sont associ s Etat d volution de la l sion Profil d ge de manifestations Manifestations cliniques Ne pas confondre avec la classification de Leriche et Fontaine elle d crit des stades cliniques des art rites des membres inf rieurs IV R partition L'ath roscl rose se d veloppe particuli rement Au niveau des zones de contrainte m canique c'est dire les branches de division les bifurcations les courbures art rielles Elle se d veloppe galement particuli rement au niveau des art res soumises contrainte m canique externe comme les art res coronaires picardiques soumises aux mouvements de la systole ventriculaire Localisation Par ordre de fr quence d croissante l'ath rome se d veloppe plus souvent au niveau De l'aorte abdominale Des art res coronaires Des art res des membres inf rieurs De l'aorte thoracique ascendante Des art res cervicales destin e enc phalique carotide sous-clavi re et vert brale Type histologique d art re surtout les art res lastiques mais aussi les art res coronaires diff rents ath romes coronaire chez le jeune hyperlipid mique stress ath rome aortique avec an vrysme des vieux hypertendus fumeurs V Physiopathologie Dysfonction de l'endoth lium synth se de LDL oxyd s Constitution des l sions ath romateuses capture par des histiocytes Complications de la plaque ath romateuse facteurs d clenchants facteurs g n tiques Th ories physiopathologiques m taboliques infectieux inflammatoire Stabilit des plaques balance fibrose inflammation Depuis des traitements ont t mis en place qui permet de bloquer ou de retarder l volution de la maladie ath romateuse VI Facteurs de risques Facteurs non modifiables Terrain familial Age et Sexe Facteurs modifiables Facteurs comportementaux Lipides plasmatiques Le cholest rol L'hypertriglyc rid mie Tabagisme Hypertension art rielle Diab te Autres nouveaux facteurs de risque Homocyst in mie Mol cules de l'inflammation prot ine C r active fibrinog ne Inter-Cellular Adhesion Molecule ICAM Mol cules de la coagulation Plasminogen Activator Inhibitor PAI- facteur VII CONGESTION Active ou passive Localis e ou g n ralis e I Introduction Augmentation du volume sanguin dans un tissu ou organe Causes et topographies multiples II Active ou passive Congestion active Ouverture des sphincters art riolaires pr -capillaires Stagnation du sang dans capillaires et veinules Transsudation du plasma Rupture des capillaires et extravasation R sultat rougeur gonflement chaleur Congestion passive Stase dans les veinules et capillaires en raison d un obstacle au retour veineux Transsudation plasma d me Rupture vasculaire et extravasation Souvent chronique R sultat rouge violac gonflement froid III Localis e ou g n ralis e Localis e En amont d un obstacle veineux En aval d un territoire art riel G n ralis e par insuffisance cardiaque Gauche retentit sur poumon Droite retentit sur foie THROMBOSE I D finitions La thrombose est la coagulation du sang dans une cavit vasculaire c ur art re veine capillaire au cours de la vie Le thrombus ainsi form exclut par d finition Les caillots sanguins form s apr s la mort caillots post-mortem ou cadav riques Une collection de sang coagul hors d une cavit vasculaire II Facteurs de thromboses Facteur pari tal Une l sion de la paroi vasculaire aboutit une interruption de l'endoth lium elle permet le contact entre le sang et le collag ne de la paroi vasculaire Ce facteur est le seul qui soit n cessaire la constitution d'une thrombose et il suffit pour d clencher le processus thrombotique Les causes de cette l sion pari tale sont multiples Traumatismes compression contusion clamps chirurgicaux Turbulences au niveau des valvules ou des carrefours vasculaires r le surtout dans la constitution des thromboses art rielles et intra-cardiaques Inflammation art rites phl bites causes septiques Ath roscl rose ce facteur est souvent isol dans les thromboses art rielles Facteurs h modynamiques Ils favorisent surtout l'augmentation de taille d'une microthrombose d j constitu e La stase ralentissement de la circulation sanguine est un facteur pr dominant de la formation des thromboses veineuses Elle entra ne galement une souffrance endoth liale par hypoxie Les causes de la stase sanguine sont nombreuses Veines varices d cubitus prolong immobilisation platr e Art res an vrisme hypotension Facteur sanguin L'hyper-coagulabilit constitue un facteur de risque ind niable Parmi ses causes on peut citer Maladies de la crase sanguine proprement dites g n tiques ou acquises Etats d'hyperviscosit sanguine polyglobulie h mo-concentration etc Contraception orale hypercholest rol mie III Morphologie du thrombus Le thrombus r cent peut prendre des aspects variables Dans sa forme typique le thrombus veineux complet constitu apr s plusieurs heures comporte parties Une t te thrombus blanc constitu de plaquettes et de fibrine adh rant la paroi Un corps thrombus mixte constitu en alternance d' l ments figur s du sang leucocytes h maties plaquettes et de fibrine aspect h t rog ne et stri stries de Zahn Le m canisme de cette alternance est expliqu par les turbulences cons cutives l obstacle initial t te il se cr e une s rie d ondes stationnaires o le sang est immobile et coagule bandes rouges alternant avec des zones de turbulences o les plaquettes et la fibrine s accumulent bandes blanches favorisant la coagulation sanguine dans la bande rouge suivante Une queue thrombus rouge coagulum plus ou moins solide pauvre en fibrine flottant vers l'aval du vaisseau parfois sur plusieurs centim tres de long IV Effet sur la lumi re Absence d effet par persistance du chenal an vrisme art riel Thrombus totalement oblit rant le plus souvent veineux ou capillaire mais aussi des art res de petit ou moyen calibre peut voluer vers une reperm ation par thrombolyse ou fenestration Thrombus partiellement oblit rant ou mural art res de gros et moyen calibre c ur Macroscopiquement le thrombus est ferme adh rent la paroi sec Ces caract ristiques permettent lors de la r alisation d'une autopsie de le distinguer de caillots post mortem Ces derniers sont lisses brillants moul s sur les cavit s vasculaires non-adh rents Ils peuvent tre rouge-sombre gel e de groseille coagulation en masse du sang ou jaun tres graisse de poulet fibrine et s rum V Evolution du thrombus Thrombolyse Destruction du thrombus par les enzymes fibrinolytiques du plasma et restauration de la perm abilit vasculaire Possible pour des thrombus petits et r cents C'est une ventualit facilit e par la th rapeutique Organisation du thrombus Le thrombus est progressivement recouvert et p n tr par des cellules endoth liales monocytes-macrophages et cellules musculaires lisses provenant de la paroi vasculaire laquelle il adh re La fibrine est d grad e progressivement le thrombus est remplac par un tissu conjonctif n o-form Si le thrombus tait mural il va s'incorporer la paroi art rielle ou cardiaque en se recouvrant progressivement de cellules endoth liales Si le thrombus tait oblit rant les n o-vaisseaux sanguins qui traversent le thrombus peuvent aboutir une reperm abilisation de la lumi re vasculaire Celle-ci reste le plus souvent incompl te ou tr s rudimentaire Migration du thrombus embolie Rupture puis migration constituant un embole Rupture souvent au niveau de la queue du thrombus qui est plus fragile Ce ph nom ne constitue le risque volutif principal des thromboses surtout veineuse profondes des art res de gros calibre comme l aorte ou intra-cardiaques Ramollissement du thombus rare r sulte de l'action des enzymes des polynucl aires pr sents dans le thrombus Il peut favoriser sa migration Le ramollissement purulent est rare Il correspond l'infection par des bact ries avec risque d'embolie septique Calcification du thrombus aboutissant la constitution de phl bolithes au niveau de varices thrombos es par exemple VI Formes topographiques Veineuses Art rielles Capillaires Cardiaques Thromboses veineuses V surales V f morales V iliaques et hypogastriques V spl nique et porte Favoris es par la stase l inflammation de voisinage Thromboses art rielles Ath roscl rose Hyperviscosit Maintien d une position Thromboses capillaires Coagulation Intra Vasculaire Diss min e D clenchement diffus d une coagulation g n ralis e qui va puiser le stock de facteurs de la coagulation et donc se compliquer d h morragie Micro-Angiopathie Thrombotique ou syndrome ur mo-h molytique Microthrombi r naux et cutan s D clench s par infection ou conflit immun Thrombose cardiaque Facteur h modynamique en amont d un retr cissement mitral dans une oreillette non contractile ACFA Facteur pari tal Sur un endoth lium l s valvulopathie Sur une cicatrice d infarctus sous-endocardique VII Coagulation du sang EMBOLIE C est la migration et l arr t d un corps tranger dans la circulation sanguine I G n ralit s Le corps tranger s appelle un embole Dans plus de des cas il est fait de fragments de thrombus autorisant part de thromboembolie On dira quelques mots des tiologies plus rares Rappelons que les m decins peuvent provoquer des embolies Par accident air dans vaisseaux sanguin avec perfusion mal faite Ou dans un but th rapeutique injection de fa on s lective avec des sondes d art riographie des petits fragments de mat riel billes de polyv nyle d clenchent en plus une thrombose en leur contact pour les tumeurs hypervascularis Pour les tuer Pour les viter de saigner Avant un traitement chirurgical Vari t s des embolies Selon la nature de l embole des cas fibrino-cruorique restant divers plaque ath rome cellules graisse gaz Selon le trajet de l embole Selon les cons quences de l embole II Nature de l embole Embol fibrino-cruorique Il repr sente plus de des emboles Il provient de la fragmentation d un thrombus Veineux fr quent fr quent dans membres inf rieurs et rare dans les membres sup rieurs souvent due anomalie anatomique avec paquet vasculaire comprim Intracardiaque rare trouble du rythme tel que fibrillation auriculaire Ou art riel plus rare encore Il peut tre responsable de manifestations isch miques Embol cellulaire Soit cellules normales trophoblastes Cellules du trophoblaste envahissent de mani re physiologique les vaisseaux de l ut rus leur migration est l origine de l sions cutan es tr s prurigineuses Soit cellules tumorales capables d envahir une paroi vasculaire cancer bronchique prostatique r nal thyro dien etc Embol graisseux Deux cadres principaux Embole de moelle osseuse Embole de cholest rol Embolie de moelle osseuse Lib r par une fracture massage cardiaque externe compris attention immobiliser la fracture le plus vite possible Susceptible de d clencher un syndrome de d tresse respiratoire ou de coagulation intravasculaire diss min e Syndrome d embolie graisseuse Pas contemporain de l embolie graisseuse apr s jours D finit par une triade clinique Insuffisance respiratoire aigue Troubles neurologiques mal syst matis s avec des troubles de la conscience P t chies cutan es et muqueuses en particulier sur la moiti sup rieur du corps bouche figure thorax Embolie de cholest rol Cristaux de cholest rols lib r s d une plaque d ath rome Il peut migrer dans les visc res et sous la peau d termine une thrombose locale et une isch mie Art rioles des reins possibilit d aggravation de la fonction r nale il faut donc regarder chez ses patients les doigts et les orteils la recherche de foyer rouge vif pourpre qui t moigne d une isch mie locale Art rioles distales des doigts et des pieds Embol ath romateux Un fragment plus volumineux de la plaque migre Souvent au niveau d une bifurcation art rielle d une collat rale de l aorte accident isch mique aigue infarctus Embol gazeux Deux situations Effractions vasculaires erreur de perfusion ou coup de couteau dans la veine jugulaire Accident de d compression Embol parasitaire Kyste hydatique Embol microbien Septico-pyo-h mie III Trajet de l embol Embolie directe la plus fr quente D un thrombus veineux dans le lit art riel pulmonaire D un thrombus cardiaque ou art riel dans le lit art riel Embolie paradoxale Via une communication anormale rarissisme Exemple embole de thrombus f morale oreillette droite foramen ovale oreillette gauche ventricule gauche rein Exemple Chez patient avec augmentation importante de pression dans le lit pulmonaire en particulier au moment d une grosse crise d asthme Fistule art rio-veineuse Embolie r trograde Tr s exceptionnelle contre-courant du flux Parasites qui nagent tr s vite IV Cons quences des embolies Parfois rien embol se dissous rapidement et forte vascularisation collat rale Parfois manifestations aigues de type isch mique infarctus Parfois manifestations tardives c ur pulmonaire chronique post-embolique Evidemment d pendante du type d embol Ne pas oublier la participation des l sions pr existantes du vaisseau r cepteur Cons quences des embolies fribrino-cruoriques Poumons Mort subite Embolie pulmonaire Infarctus pulmonaire C ur Pulmonaire Chronique post-embolique Insuffisance cardiaque droite capacit contractile du c ur droit d pass par l augmentation de pression dans les vaisseaux pulmonaires Grande circulation rein intestin Infarctus Isch mie chronique Cons quences d autres embolies Microbiennes Canc reuses Parasitaires chinococcose kyste localis s partout dont cerveau et intraitable Graisseuses INFARCTUS Foyer circonscrit de n crose provoqu par l oblit ration d une art re I G n ralit s Historique Blanc pas de ph nom ne h morragique secondaire ou rouge h morragie secondaire en fonction de la circulation collat rale de chaque organe Poumon crachats sanguinolents Diagnostics diff rentiels Infarcissement occlusion veineuse diagnostic traitement et pronostic diff rent Apoplexie pas d obstacle identifiable II Causes Causes g n rales H moconcentration favorise la coagulation du sang s il elle s accompagne d une st nose locale infarctus en aval Thrombose migration thrombus embolie pulmonaire cause fr quente de morts des patients canc reux Causes locales Causes fonctionnelles III Description anatomo-pathologique Infarctus blanc a Macroscopie Rose rouge rouge sang avec foyer blanc Foyer parall pip dique cubique volontier triangulaire du fait du hyle dans les organes vascularisation terminale comme la rate et le rein ou timbre poste int resse toute l paisseur dans d autres organes comme le c ur Arr t de fonctionnement d un territoire d organe Exemple chirurgie ne voit pas l intestin bouger Apr s quelques jours blanc avec tendance se r tracter diminuer de taille Apr s plusieurs jours apparition d un liser congestif en p riph rie de l infarctus Apr s une ou plusieurs semaines modification de l infarctus permet de le dater posteriori avec pr cision relative b Microscopie Dans les premiers heures aucun changement A partir de la me heure Petites modifications avec coagulation en masse du contenu cytoplasmique Modification des organites en microscopie lectronique pas d int r t pratique Au bout de h Aspect r tract des cellules Aspect pycnotique des noyaux Coagulation cytoplasmique En p riph rie de l infarctus polynucl aires lymphocytes et macrophages Correspond l aspect blanc r tracter en macroscopie Apr s plusieurs jours Afflux de cellules inflammatoires et de petits vaisseaux n oform s qui viennent participer l limination du mat riel n cros Correspond au liser congestif en macroscopie c Evolution Evolution la plus fr quente apparition d une cicatrice fibreuse L organisme assure la d tertion compl te ou partielle de tissus n cros le remplace par des fibres de collag nes produit par les fibroblastes qui se multiplie localement pour la cr ation d un tissu cicatriciel Ce tissu cicatriciel Reste inerte dans l organe exemple au niveau du rein de la rate Est source de complication secondaire Exemple Plage de tissu fibreux au niveau du ventricule gauche qui subit la pression lors des contractions poches qui se forme chaque systole et se vide apr s en partie Appel an vrysme cardiaque par abus de langage Risque cette plaque de se rompt risque de thrombose locale favorise volution vers insuffisance cardiaque gauche Infection de l infarctus Fragilisation des tissus et favorise la rupture an vrysmale Liqu faction Selon les organes et les territoires la n crose se fait soit vers une coagulation soit par une destruction par afflux de macrophages qui lib re hydrolases qui liqu fient la zone n crotique en particulier au niveau du cerveau Progressivement les l ments n cros s tant repris par les macrophages apparait une cavit l endroit de l infarctus visible par scanner ou IRM Infarctus rouge a Macroscopie Foyer de n crose caract re h morragique lui aussi th oriquement syst matis avec limite nette Infarctus rouge cylindrique dans l intestin Infarctus du poumon par occlusion d une branche avec forme pyramidale Infarctus qui a tendance se comporter comme une l sion expansive inondation par art riole de voisinage qui comprime organe voisin contrairement l infarctus blanc qui a tendance se r tracter Puis destruction puis limination du mat riel n cros b Microscopie Recrutement cellulaire pour la d tertion Apparition de n ovaisseaux Puis apparition fibreuse progressive c Evolution Patients chez qui on retrouve sur une radiographie de poumon une image ronde intra-pulmonaire d allure tumorale souvent assez p riph rique difficile atteindre en biopsie forme pseudo-tumorale de l infarctus Surveiller si a n augmente pas de volume Ou on pousse les explorations avec pr l vements pulmonaire vis e diagnostic Hydrolyse puis phagocytose des d bris qui transforme le fer en h mosid rine Forme des granulations fer prot ines en partie capter par macrophage et persiste en partie l tat libre Evolution vers fibrose Insuffisance cardiaque droite Infection de l infarctus fr quent dans le poumon Filtre muco-ciliaire ne fonctionne plus et les bact ries passent Manifestations h morragiques H morragies digestives basses si localis de l intestin H maturie rein H moptysie poumon IV Description anatomopathologique Infarcissement Occlusion veineuse Ne se voit dans peu d organe en clinique cerveau et parfois organes tributaire du syst me porte rate et intestin Cerveau Thrombophl bite c r brale occlusion par ph nom ne de thrombose des veines de drainage du cerveau donc hyperpression d amont donc apoplexie Triangle de la mort nez il joues le drainage veineux se fait via les veines orbitaires des sinus veineux de la base du crane la thrombose peut s teindre et entrainer une thrombose c r brale Patients ayant anomalie de la coagulation spontan e Hypoxie localis e des tissus plut t qu une v ritable n crose n crose souvent limit e lorsqu on traite la cause de la thrombose et qu on fait une lyse partielle des thromboses r cup ration fonctionnelle A l examen du cerveau plage de n crose tr s superficielle du cortex mal limit e avec d me p riph rique Organes d pendant du syst me porte Retrouv dans les syndromes my loprolif ratifs au cours desquels des branches de la veine porte se bouchent toutes seules hyperpression veineuse d amont stase sanguine n crose Elargissement de l organe dissoci par des plages h morragiques interstitielles Si l obstacle est lev la circulation reprend l h morragie superficielle est phagocyt surcharge f rique etc De plus au niveau de l intestin l infarctus permet aux microbes de passer la barri re Apoplexie Arr t de la circulation Pas d infarctus INFLAMMATION AIGUE L'inflammation est la r action du tissu conjonctif vascularis toute agression tissulaire Elle vise liminer l'agresseur et les structures alt r es puis r tablir les structure et fonctions tissulaires On s pare par commodit les r actions aigues et chroniques On d signe par inflammation sp cifique un aspect morphologique sp cial On d crit des phases successives qui se superposent en r alit Historique Celse Ier apr s JC signes cardinaux Hunter fin me si cle pas une maladie en soi mais une r action des agressions Virchow fin me si cle perte de fonction Conheim Metchnikoff Ehrlich Lewis - I Modifications vasculaires Calibre et d bit sanguin Apparition tr s rapide Vasodilatation art riolaire et capillaire apr s une vasoconstriction inconstante Responsable d une augmentation de d bit local puis tr s vite ralentissement circulatoire d bit global conserv Augmentation de la perm abilit vasculaire Le plasma quitte la lumi re vasculaire par diff rents m canismes Pores endoth liaux dans les veinules Canaux de trans-cytose sujet critique difficile d montrer de fa on formelle R traction des cellules endoth liales N crose endoth liale l sion retard e N o-vaisseaux bourgeonnants II Phase cellulaire Margination des leucocytes roulades et adh rence Diap d se Migration orient e par chimiotactisme gr ce gradient de concentration Normalement le sang circule en couches concentriques La vasodilatation et l exsudation am nent les leucocytes contre les parois Ils se mettent rouler le long de l endoth lium L adh rence et la transmigration sont contr l es Quatre familles mol culaires sont mises en jeu S lectines Immunoglobulines Int grines Glycoprot ines mucin-like GML M canismes Redistribution de surface passe du feuillet intracellulaire extracellulaire Synth se accrue de ces prot ines membranaires Augmentation d affinit Maladies de l adh rence Difficult passer au stade cellulaire de l inflammation Grande sensibilit aux infections Diap d se Il s agit de mouvements actifs des leucocytes au niveau veinulaire surtout favoris s par interactions mol culaires PECAM Elle concerne en principe au d but les polynucl aires neutrophiles puis les monocytes et lymphocytes Nombreuses exceptions allergies viroses etc Maladie inflammatoire d origine virale surtout lymphocytes Ph nom ne de r action inflammatoire allergique surtout polynucl aires neutrophiles Chimiotactisme Mouvement cellulaire orient le long d un gradient chimique Les cellules les plus mobiles sont les polynucl aires et les monocytes Sous la d pendance de produits exog nes et endog nes produits de d gradation bact rienne c a LB IL etc On y associe l activation des leucocytes Phagocytose Absorption de mat riel tranger ou n cros afin de le d truire Reconnaissance et fixation Incorporation Digestion par enzyme hydrolytiques Lib ration des produits leucocytaires Maladies de la phagocytose Tr s rares Sensibilit aux agressions bact riennes intenses responsable d infections tr s prolong es III M diateurs chimiques Ces m diateurs chimiques permettent le contr le de la phase vasculaire et de la phase cellulaire Discordance entre effets in vitro et in vivo Gros int r t th rapeutique actuel et potentiel tr s nombreux mais ont des caract res communs Caract res communs Origine plasmatique ou cellulaire circulent sous forme de pr curseurs ou sont stock s inactifs dans les cellules Activation par liaison un r cepteur sp cifique R action en chaine amplification auto-entretient ou inhibition auto-contr le Souvent efficaces sur un seul type cellulaire Dur e d efficacit br ve Potentiellement dangereux si lib ration non contr l e Grandes familles Amines vaso-actives histamine et s rotonine Prot ases plasmatiques compl ment kinines coagulation M tabolites de l acide arachidonique Facteurs d activation plaquettaire Cytokines et chimiokines Monoxyde d azote Contenu lysosomial des polynucl aires Radicaux libres de l oxyg ne Neuropeptides Amines vaso-actives Premi res mises en jeu Responsable d une vasodilatation intense donc d une augmentation du lit capillaire Amines vaso-actives repr sent es Histamine contenu dans les granulations des mastocytes Lib r sous effet de stimuli divers chaleur pression physique etc ou par des r cepteurs de surface activ s au cours de la r action allergique S rotonine contenue dans les granulations plaquettaires R action Contr l e et localis e G n ralis e vasodilatation de l ensemble de l organisme avec effondrement de la pression art riel retrouv dans le choc anaphylactique Anti-histaminiques permet de contr ler certaines maladies telle que le rhume des foins la conjonctivite allergique l urticaire etc Compl ment Une vingtaine de pr cuseurs Activation en cascadepar deux voies Fabrique un complexe d attaque membranaire germes particuli rement actif sur la paroi des bact ries et de quelques virus action effectrice du compl ment C a et C a sont des m diateurs qui entretiennent l inflammation action m diatrice du compl ment Int r t des inhibiteurs en clinique Pathologie telle qu agression glom rulaire du rein par un processus inflammatoire dans laquelle on dose le compl ment pour permettre un diagnostic et surtout un pronostic Kinines HMWK Kininog ne de haut poids mol culaire est cliv en bradykinine par la kallikr ine activ e par facteur XII Auto-entretenu tant que la r action inflammatoire persiste Effet vasomoteur et douloureux active les nocicepteurs Coagulation Cascade d'activation de facteurs qui transforme le fibrinog ne en fibrine De nombreux facteurs sont des m diateurs En inhibant la coagulation l'h parine diminue aussi la r action inflammatoire Arachidonique Voie de la cyclo-oxyg nase fabrique des prostaglandines vasodilatation perm abilit vasculaire douleur fi vre Voie de la lipo-oxyg nase fabrique des leucotri nes Voie des lipoxines Aspirine AINS cortico des PAF Tr s puissant activateur des plaquettes donc s rotonine Multiples fonctions sur phase vasculaire et cellulaire Inhibiteur du PAF Cytokines et chimiokines Ce sont des prot ines d activation cellulaire grandes classes selon leurs effets Contr le de la r action inflammatoire Immunit naturelle Activation macrophagique Chimiokines Effet h matopo tique En th rapeutique IFG anti-IL CSF etc Les autres NO seul m diateur sous forme gazeuse tr s VD r gulerait l intensit de la RI Enzymes lysosomiales activent C et C Radicaux libres d O actifs mais dangereux il existe de syst me anti-oxydant Neuropeptides Peptide P et V ritablement actifs in vivo Vasodilatation prostaglandines amines vasoactives NO Perm abilit vasculaires amines vasoactives C a et C a leucotri nes C D E PAF Chimiotactisme et activation leucocytaire C a leucotri ne B chimiokines Fi vre IL IL TNF prostaglandines Douleur prostaglandines bradykinines substance L sions tissulaires enzymes lysosomiales radicaux libres NO IV Modes d volution R solution compl te Abc dation Fibrose cicatricielle Fibrose peut tre st nosante exemple dans infection des voies biliaire Evolution vers la chronicit V Principaux aspects morphologiques S reuse souvent sans s quelle Fibrineuse r sorption ou fibrose Apparait en particulier sur les surfaces des s reuses exemple apr s p ritonite Si r sorption volution sans s quelle sans l sion cicatriciel Parfois d p t de fibrine tr s perceptible exemple frottement p ricardique l auscultation Suppure laisse souvent des s quelles D truit les organes Peu de s quelles ou beaucoup de s quelle selon l organe exemple du poumon avec diminution de la mobilit INFLAMMATION CHRONIQUE Qu elle ait un d but insidieux ou qu elle soit pr c de par une inflammation aigue elle associe Infiltrat cellulaire Et fibrose I Infiltrat cellulaire et n crose tissulaire Macrophage monocyte histiocyte Origine m dullaire passe dans le sang puis les tissus Transmigration active et contr l e Activation locale Persistance des macrophages par Immobilisation Recrutement Division locale Fonctions du macrophage Phagocytose S cr tion au moins facteurs Enzymes prot ases hydrolases phosphatases lipases collag nases Fractions du compl ment facteurs de la coagulation M diateurs de la r ponse immunitaire leucotri nes IL et TNF NO m tabolites r actifs de l oxyg ne Facteurs de croissance et m tabolisme vitamine D On ne comprend pas bien le r le dans l inflammation Application clinique responsable d une hypercalc mie sanguin qui est marqueur d une inflammation chronique Lymphocytes De nombreuses sous-populations lymphocytaires sont recrut es activement Attir es par chimiotactisme RANTES Activ e par des antig nes pr sent s par les macrophages puis r trocontr le Effet cytotoxique et s cr tion d anticorps immobilisant ou destructeurs Mastocyte S cr te des cytokines TNF en plus de l histamine Polynucl aire osinophile Chimiotactisme s lectif par l otaxine lib re la Major Basic Protein tr s toxique Polynucl aire neutrophile Peut persister dans une r action inflammatoire aigue II Prolif ration du tissu conjonctif Soit restitutio ad integrum Soit laboration d une charpente conjonctive M canisme commun aux inflammations aigues et chroniques D marre rapidement me jour Peut tre destructrice III Cicatrisation du tissu conjonctif Evolue en tapes entrem l es Angiog n se Migration et prolif ration fibroblastique Matrice extracellulaire Remodelage par maturation et organisation progressive Angiog n se Bourgeonnement de cellules endoth liales Orient par un gradient Maturation en tubes capillaires Recrutement de cellules conjonctives pour fabriquer une m dia Facteurs d angiogen se VEGF Angiopo tines Fibroblastes Migration dans le foyer et prolif rations locales simultan es Sous la d pendance de FGF TGF- et cytokines fibrog niques IL et TNF- Colonisent au d part la fibrine du foyer puis aident la remplacer Matrice extracellulaire Produite en grande partie par les fibroblastes collag nes de diff rents types Synth se associ e une d gradation Les fibroblastes s endorment ensuite Remodelage par maturation et organisation progressive Les cicatrices sont vivantes voluent pendant des mois Leur vascularisation diminue leur matrice s organise Nombreuses m talloprot inases produites par de nombreuses lign es cellulaires Facteurs facteurs de croissance cytokines et forces d tirement kin sith rapie Une forme de l inflammation est l inflammation sp cifique INFLAMMATION SPECIFIQUE Une forme sp ciale de l inflammation est une inflammation sp cifique Groupement nodulaire de macrophages dits pith lio des Autrefois consid r e comme sp cifique la tuberculose S observ dans un groupe de maladies inflammatoires Et de fa on localis e au contact d un corps tranger I La tuberculose Aspects macroscopiques N crose cas euse blanch tre diff rente de n crose h morragique rouge corps isol s infiltrations organe en entier rare ou segment de poumon partie de la rate partie du foie etc Ulc rations par processus de fistulisation et cavernes Aspects histologiques exsudat granulome n crose Cicatrisation II La sarco dose Origine inconnue nodules pith lio des cellules g antes corps calcifi s Pas de n crose cas euse ou n crose tr s focal diff rente de la tuberculose Ca touche en particulier les ganglions lymphatiques les poumons dans espaces interstitiels o a provoque des granulomes ne touche pas bronche vaisseaux et rev tement alv olaire Mais touche aussi le rein le foie la rate le cerveau etc Nombreuses atteintes visc rales Profil immunologique particulier III Le granulome silicotique Sous cutan ou pulmonaire Exposition la silice mineur sableur etc D r glement macrophagique immunitaire IV L pre Selon le terrai et la virulence grands formes cliniques et histologique Indetermin e Borderline Lepromateuse Tuberculo de Maladie infectieuse li e bacille de Hansen mycobacterium leprae Associ une carence des d fenses de l organisme Contagieuse L pre ind termin e Peu de bacille de Hansen Tache d pigmentation L pre l promateuse l sion cutan e nodules L pre tuberculo de manifestations nerveuses et cutan es V Maladies v n riennes Syphilis granulomes au stade tertiaire Maladie de Nicolas-Favre granulomes ayutour de trajets fistuleux sur poly-ad nite inguinale Chlamydia T VI Autres infections Tular mie Mycoses D autres maladies inflammatoires d tiologie ind termin e contiennent des granulomes Maladie de Crohn Ch ilite granulomateuse Cirrhose biliaire primitive Certains m dicaments PATHOLOGIE DES PIGMENTS Pigment substance spontan ment color exog ne introduit dans l organisme ou endog ne frabriqu ou accumul dans l organisme NB Macrophage charg de fer sid rophage I Pigments exog nes Pigments exog nes Essentiellement le carbone Encre de tatouage Carbone Le charbon lib re des particules de carbones Lorsqu on respire un air pollu on inspire des particules qui vont aux alv oles et passent dans les cloisons inter-alv olaire Le pigment carbone s accumule dans les ganglions lymphatiques intra-pulmonaires puis m diastinaux Ce ph nom ne peut tre tr s bien tol r ou induire ou en association avec d autres substances une augmentation de volume des ganglions qui alarme les m decins lors d examen d imageries Le carbone l tat pur n est pas pathog ne il s accumule dans l organisme Exemple de surcharge en carbone intoxication tabagique Associ d autres particules fibrosantes ou canc rig nes Fum e de tabac arrive dans alv ole capt par macrophages alv olaire Ici l ensemble des substances donne une coloration brun tre Tatouage Introduction sous la peau de pigments peu soluble R sistant la phagocytose par les macrophages II Pigments endog nes Pigments endog ne Fer Cuivre M lanine Pigment ferrique La pigmentation par surcharge ferrique peut tre Localis e Diffuse Localis e Pas grave Difficult diagnostic pour le clinicien Enqu te diagnostic quand accompagne maladies potentiellement grave Le plus souvent accident traumatique pas m chant Exemple contusion cutan e extravasation sanguine sang progressivement dig r par macrophages pour donner H me qui aboutit la production de bilirubine rouge violet vert jaune Fer qui se combine des prot ines pour former des grains appel s h mosid rine Ces