Premier examen clinique urgences.docx

Premier examen clinique d’un patient adulte aux urgences Plan l’observation A. La position du malade B. L’état de conscience C. La perfusion de la peau D. La respiration l’interrogatoire A. La cohérence B. La cause de la venue aux urgences C. L’histoire de la maladie récente la palpation A. Les pouls B. L’abdomen C. Examen neurologique rapide la percussion l’auscultation A. Cœur B. Poumons C. Abdomen D. Axes artériels Ce cours doit nous fournir une vue globale de l’appréciation de l’état d’un malade arrivant aux urgences, le point central en étant : comment voir si le malade est dans un état grave ou non ? I. l’observation A. La position du malade Le patient peut être déambulant, semi-assis, assis, debout, couché à plat. C’est la première chose qui doit nous frapper. -Si le malade est en position debout, cela signifie que l’appareil locomoteur, le système nerveux et l’état hémodynamique sont conservés. -Un malade dyspnéique couché a une fonction cardiaque qui tient la route mais semi-assis, a une fonction cardiaque altérée. -Un patient déambulant peut être victime d’une intoxication aiguë, d’un traumatisme mineur ou atteint d’une maladie psychiatrique. B. L’état de conscience Oui-non Réactif-aréactif Score de Glasgow (Y4 V5 M6) (Les yeux sont-ils ouverts ou non ? Y a-t-il des mouvements spontanés ou non ? Le patient parle-t-il spontanément ?) C. La perfusion de la peau *La pâleur : Regarder l’état des yeux : couleur des conjonctives des yeux. Une pâleur signe une anémie. *La rougeur : Cela se produit en cas de vasodilatation aiguë. Ex : l’allergie ou choc anaphylactique : on a une rougeur de l’ensemble de la peau. Le signe pathognomonique de l’allergie étant le prurit. *La cyanose : Déf : il s’agit d’une coloration bleue violacée des téguments et muqueuses. Elle est évidente si généralisée et intense mais peut être discrète et localisée aux lèvres, au nez, au pavillon de l’oreille, aux extrémités digitales, à la langue. Elle apparaît lorsque le taux d’Hb réduite est supérieur à 5 g pour 100 ml de sang artériel. Il ne faut donc pas dire qu’un patient ayant eu une hémorragie est cyanosé. NB : la cyanose s’observe chez les polyglobuliques (sans hypoxémie notable), à l’inverse, les anémiques sévères ne sont jamais cyanosés. *Les marbrures Déf : il s’agit d’une vasoconstriction liée à la stimulation du système sympathique qui se situe toujours au niveau des coudes et des genoux. Elles sont toujours associées à une sensation de froid qu’il faut comparer avec d’autres zones (mettre une main sur le coude et l’autre sur l’avant-bras simultanément : le coude doit être froid par rapport à l’avant-bras). NB : les marbrures apparaissent à ce niveau pour une raison très simple : les capillaires y sont juste sous la peau et lorsqu’elles sont dévascularisées, ces zones deviennent froides. D. La respiration Définitions : La dyspnée désigne toute perturbation de la fréquence et/ou de l’amplitude respiratoire. La tachypnée est une augmentation de la fréquence respiratoire. Question : la tachypnée implique-t-elle obligatoirement une augmentation du volume minute ? NON mais une augmentation de l’amplitude respiratoire implique une augmentation du volume minute. La tachypnée superficielle est, par contre, une tachypnée avec diminution du volume courant. L’hyperventilation est une augmentation de la fréquence respiratoire avec un volume courant constant ou augmenté. Question : quel est le signe pathognomonique d’un enfant qui recherche sa respiration ? Le battement des ailes du nez qu’il faut impérativement regarder car la fréquence respiratoire peut être normale et la respiration peut être superficielle mais on peut ne pas le voir. Le but de l’observation est de différencier les malades graves qu’il faut tout de suite envoyer en réanimation des malades sans signes de gravité immédiate, pour ce faire utiliser l’algorithme ABCD : -A=airway : les voies aérienes sont-elles libres ? -B=breathing : la respiration est-elle normale ? -C=circulation : vérifier les pouls -D=Disability : le patient est-il conscient ? Si l’un de ces points manque, il faut tout de suite envoyer le patient en réanimation. II. L’ interrogatoire Le contexte des urgences impose de ne poser que les questions absolument nécessaires afin de ne pas perdre de temps. (-L’âge, le poids ne sont pas des informations très utiles tout simplement parce que ça se voit.) -Le motif de consultation -L’histoire de la maladie récente -Les intoxications éventuelles -La récurrence de la pathologie -Les antécédents médicaux On peut parfois faire le diagnostic d’une maladie cérébrale : beaucoup de malades viennent avec de très petits hématomes cérébraux qui ne se manifestent que par des signes extrêmement fins. (le prof a donné l’exemple d’un homme qui ne présentait aucun autre signe clinique à part le fait de donner des numéros de téléphone différents à chaque fois qu’on lui demandait le sien). EX : un patient de 70 ans dyspnéique se présente aux urgences. Les ATCDs à demander sont : -HTA -diabète (si oui est-il traité et comment ?) -infarctus cardiaque -maladie pulmonaire (intoxication tabagique) -maladie psychiatrique (crise d’angoisse) EN RESUME : A. La cohérence B. La cause de la venue aux urgences Ici, le diagnostic commence à s’affiner. EX : mme X, 35 ans est couchée à plat, un peu confuse, avec une respiration normale et une pâleur extrême. La pâleur évoque une hémorragie. Si elle vous dit  « je saigne depuis une semaine », il s’agit de métrorragies révélatrices de la prise d’un médicament (aspirine) ou d’ une maladie. Il faut aussi lui demander ce qui s’est passé récemment : un accouchement et un retour de couches avec des saignements abondants par exemple. Si elle dit venir pour « des bouffées d’angoisse » il peut s’agir de bouffées d’angoisse dans le cadre d’ anémies chroniques. C. L’histoire de la maladie récente Les ATCDs -HIV -Intoxications aiguës ou chroniques -cardio-vasculaires -autres organes : insuffisance hépatique insuffisance rénale (patient dialysé ?). III. La palpation A. Pouls *Carotidien au bord antérieur du chef sternal du sterno cléido mastoidien *Radial et huméral ( en effet, on palpe mieux le pouls huméral chez un patient en choc car il s’agit d’une plus grosse artère). *Fémoral à la réunion du tiers interne et des deux tiers externes du pli de l’aine. Il faut toujours palper les deux pouls parallèlement, on note l’amplitude et l’asymétrie éventuelle qui est le signe présent lorsqu’un patient est victime d’une dissection aortique. B. Abdomen TOUJOURS vérifier les ORIFICES HERNIAIRES (qui sont différents chez l’homme et chez la femme) en essayant de passer le doigt dedans. Orifices inguinal Orifice ombilical Il s’agit de zones de faiblesse : les orifices inguinaux peuvent laisser passer un bout de grêle pouvant ainsi provoquer une occlusion et une péritonite. Il faut palper quadrants par quadrants, regarder si le ventre est souple dépressible et indolore. Il peut y avoir une contracture (contraction permanente) ou une défense (contraction provoquée par la palpation). Le premier cas étant le plus grave. Ensuite, on peut palper le foie à la recherche d’une hépatomégalie (la seule possibilité pour que l’on puisse sentir le foie en dessous du rebord costal sans qu’il s’agisse d’ une hépatomégalie est un cas rarissime, la ptose du foie) , rechercher une splénomégalie et palper les reins en évaluant -leur taille (un rein peut être très gros : on le sent rien qu’en posant les mains) -s’il y a une douleur à la palpation -s’il y a un empâtement lombaire (= œdème au niveau des lombes, en faveur d’une pyélonéphrite). C. Examen neurologique rapide *« Serrez-moi les mains très fort » (doit se faire parallèlement). *« Levez les jambes en équerre ». Ces deux épreuves éliminent les AVC sévères. IV. La percussion Elle est peu utile sauf en cas de pneumothorax surélévation et baisse de l’amplitude dans un hémithorax tympanisme absence de murmure vésiculaire Et en bonus le « petit secret du prof » qu’il nous dévoile si généreusement : si un patient présente un petit pneumothorax, il faut le faire assoire, l’air remonte ainsi au niveau des sommets des poumons et on a une absence de murmure vésiculaire au niveau du creux sus-claviculaire. V. L’auscultation A. Cœur Cadre : -IDM. L’insuffisance mitrale est quelque chose de très fréquent et le seul moyen diagnostic en est l’auscultation. -Fibrillation auriculaire. Il faut vérifier la fréquence cardiaque du patient (le pouls est alors difficile à palper). B. Poumons Rechercher un hémothorax et un pneumothorax. Un patient dyspnéique présentant une douleur thoracique mais avec une radio du thorax, une pression artérielle et une auscultation normales doit tout de suite faire envisager l’embolie pulmonaire. Les maladies infectieuses peuvent être –systématisées (ex : pneumopathie franche lobaire aiguë) -ou non systématisées (ex : légionelle). Des maladies pulmonaires peuvent être liées au dysfonctionnement cardiaque comme l’OAP. Il faut aussi penser aux maladies liées aux bronches. C. Abdomen Ausculter les bruits hydroaériques. Le seul moyen de diagnostiquer l’anévrysme de l’aorte abdominale est l’auscultation. D. Axes artériels Un souffle est présent sur : -un vaisseau normal -ou un vaisseau complètement sténosé.