Neuroleptiques.docx

LES NEUROLEPTIQUES Soins infirmiers Ils sont essentiellement utilisés dans le traitement des psychoses. Les neuroleptiques (NL) sont des médicaments symptomatiques, c’est-à-dire qu’ils traitent les manifestations d’une psychose aiguë ou chronique. En améliorant l’état psychique ils: aident à la prise en charge des patients atteints de psychose améliorent leur qualité de vie facilitent leur adaptation sociale Récemment le terme « antipsychotique » a été introduit pour les nouveaux neuroleptiques. Action pharmacologique des neuroleptiques: Les NRL diminuent le fonctionnement des neurones dopaminergiques (ils sont antagonistes dopaminergiques non sélectifs des récepteurs post- synaptiques ) Les NRL bloquent aussi d’autres récepteurs : -adrénergiques (effet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque) -cholinergique, (diminution des sécrétions…) Histaminergique (sédation + baisse de la vigilance) Principaux effets des neuroleptiques sur le SNC, recherchés en thérapeutique - Effet sédatif Intérêt / symptomatologie (agitation délirante ou maniaque...) - Effet antipsychotique Réduction de la symptomatologie délirante et hallucinatoire en quelques jours ou quelques semaines. C’est l’ effet thérapeutique majeur de ces médicaments; - Effet antidéficitaire Il limite l’ apragmatisme souvent rencontré dans les psychoses chroniques. Les neuroleptiques commercialisés On distingue: * Les neuroleptiques de 1ère génération (NLPG) , dit typiques ou classiques Il sont anciens et associés à des effets indésirables neurologiques * Les neuroleptiques de 2de génération (NLSG), mieux tolérés sur ce plan. On les nomme aussi neuroleptiques atypiques ou antipsychotiques * Les formes retards dont les représentants sont issus des 2 générations: Neuroleptiques d’action prolongée (NAP) Les neuroleptiques classiques (NLPG): Représentants (voir tableau) D’un point de vue pharmacologique : ¤ Les NRL « classiques » ont en fonction des molécules des actions : antiproductives c-a-d antihallucinatoires, antidélirantes vis-à-vis des symptômes positifs (NRL incisifs) sédatives :Ils agissent sur l’angoisse, l’agitation psychomotrice et sur les troubles du sommeil (NRL sédatifs) désinhibitrices ou antidéficitaires vis-à-vis des symptômes négatifs NL de première génération (NLPG) Dénominations communes Nom commercial Phénothiazines chlorpromazine LARGACTIL lévomépromazine NOZINAN cyamémazine TERCIAN fluphénazine MODITEN, MODECATE pipotiazine PIPORTIL périciazine NEULEPTIL flupenxitol FLUANXOL loxapine LOXAPAC butyrophenones halopéridol HALDOL pipampérone DIPIPERON pimozide ORAP benzamides substitués sulpiride DOGMATIL sultopride Sultopride PANPHARMA amisulpride SOLIAN tiapride TIAPRIDAL Les neuroleptiques de deuxième génération (NLPG) : Les «nouveaux» neuroleptiques = «antipsychotiques» ou « neuroleptiques atypiques», sont: - aussi efficaces que les + anciens sur les signes «positifs» (délire, hallucinations, excitation) -semblent un peu + efficaces sur les signes « négatifs » (ralentissement, retrait affectif) du fait de leur action pharmacologique « originale ». Ils ont en général « - » d’effets II, et la prise journalière peut être + simple qu’avec les anciens NRL. L’un d’entre eux, la clozapine (LEPONEX®) agit sur certaines formes résistantes aux autres TRT ou pour lesquels la tolérance est mauvaise.. NL « atypiques » de seconde génération (NLSG) Dénominations communes nom commercial Dibenzodiazépines clozapine LEPONEX olanzapine ZYPREXA Quetiapine SEROQUEL (statut spécial ATU nominative) Quinolinone aripriprazole ABILIFY Benzisoxazole risperidone RISPERDAL NL d’action prolongée (NAP) Les NAP s’administrent tous par voie IM, à raison de 1 inj. / 2 ou 3 semaines ou +, selon la spécialité – (avec une exception : le clopixol ASPTM d’une durée seulement de 3 jours) – Ils permettent un TRT dans des structures légères d’hospit. (HDJ ... ) mais ne sont utilisables que chez des malades stabilisés Lors de la 1ere inj., (technique générale des « relais) on administre en même temps un NL « classique » à ½ vie courte et le NAP. Le NL (à ½ vie courte) est à poursuivre jusqu’à ce que le NAP agisse. NL d’action prolongée (NAP) Dénomination SPECIALITE Délai d’ ½ vie Délai séparant commune obtention deux prises du taux sérique maximum Fluphénazine MODECATE 48 h 7- 10 j 3-4 semaines décanoate Perphénazine TRILIFAN 12h - 5 jours 2-4 semaines oenanthate RETARD Flupenxitol FLUANXOL 11 – 17 j 2-3 semaines décanoate Zuclopenthixol CLOPIXOL 36 h 2-3 jours ASP acétate Zuclopenthixol CLOPIXOL 1 semaine 19 jours 2-4 semaines AP décanoate Pipotiazine PIPORTIL L4 5 – 11 jours 4 semaines palmitate Halopéridol HALDOL 1 – 2 jours 3-4 semaines DECAN 3 sem. décanoate OAS Rispéridone RISPERDAL 4-6 semaines 2 semaines (en suspension) CONSTA De façon générale, quelle que soit la « génération » de NL considérés: Formes galéniques: Adaptées aux besoins : action rapide (IV) ; orale (gttes buv ; CP ; formes OroTM ; velotabTM) ; prolongée (=> NAP : -> observance +++) Délai d’action : en gén. Réponse en 4 ou 6 semaines ; 3 à 4 mois nécessaires pour apprécier le bénéfice. Indications des neuroleptiques: Indications principales : LES PSYCHOSES : aiguës : trouble schizophréniforme, épisode maniaq ue, mélancolie délirante chroniques : schizophrénie, trouble délirant Indications annexes : Troubles psycho-comportementaux des démences manifestations comportementales des troubles de personnalité (anti-sociale, borderline...) Trouble obsessionnel compulsifs (TOC) et maladie de Gilles de la Tourette Troubles du comportement de l’enfant dépression (en asso. avec un AD) NOZINAN®, TERCIAN® Anxiété (si échec des TRT classiques): HALDOL® Agitation et agressivité (éthylisme et sujets âgés): TIAPRIDAL® Algies intenses ;Vomissements etc… Effets II des neuroleptiques au niveau du SNC ACTIVITE des NL CONSEQUENCES PRATIQUES Sédative Altération de la vigilance. Risque ++ si conduite. Attention aux intéractions médicamenteuses (majoration ++) Neurologiques troubles neurologiques (raideur de la Extrapyramidaux (cf maladie de marche, difficulté à effectuer certains Parkinson) mouvements, mouvements involontaires de la face) qui peuvent être corrigés (cf correcteurs) Manifestation d’akinésie et autres troubles moteurs Sur la T ° corporelle Activité sur les centres hypothalamiques, pouvant s’inverser en « syndrome malin aux neuroleptiques » - gravité +++ Action GABAergique Diminution du seuil épileptogène, participation aux mouvements anormaux Effets II des neuroleptiques au niveau: -du SNA -endocrinien -hors sytème nerveux et équilibre hormonal ACTIVITE CONSEQUENCES PRATIQUES Système nerveux 1) Troubles neurovégétatifs : diminution autonome (SNA) des sécrétions (risque de glaucome, glaucome prostatique et sécheresse de bouche) 2) action parasympathomimétique : hypotension orthostatique 3) Syndromes extrapyramidaux Rythme cardiaque Ralentissement du rythme cardiaque par allongement de l’espace QT Troubles hormonaux 1) Troubles sexuels Baisse de la libido (H et F), troubles de l’éjaculation, aménorrhée, galactorrhée 1) Troubles métaboliques Prise de poids, perturbation du bilan lipidique Effets diabétogènes (surtout chez les NL récents) Effet lié à la formule Photosensibilisation, avec dépôts cornéens chimique des NL Toxicité hématologique Agranulocytose et leucopénie (Clozapine) NB: Les NL de 1ere et 2e génération ne sont pas superposables / aux effets indésirables: NLSG: Absence d’effets extrapyramidaux ; mais abaissement du seuil épileptogène Effets métaboliques: ++ Prise de poids : Ex clozapine et stt olanzapine (ZYPREXA) exception : l’aripiprazole (ABILIFY) Diabète et dyslipidémie (clozapine et olanzapine) Hyperprolactinémie RISPERDAL Prise en charge et corrections des effets II Le Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN) Exceptionnel mais grave => rigidité musculaire; fièvre, hypersudation, de la pâleur et/ou troubles de la conscience. Mort possible en 24 à 48h. Si fièvre +++ sans cause avis médical d’urgence, + arrêt du TRT NRL. ; tranfert en réa. + TRT symptomatique Le Syndrome parkinsonien: Dyskinésies aiguës correcteurs: anticholinergiques (lepticur; parkinane..) akathisies: BZD; AD; beta bloquants.. Troubles neurovégétatifs: Sécheresse buccale: Sulfarlem S25; Constipation: laxatifs.. Troubles métaboliques: Prise de poids; diabète;..: éducation; hygiène de vie; mesures diététiques Examens et bilans à l’instauration du traitement pa r neuroleptiques Examen clinique préalable examen neurologique (signes neurologiques mineurs) Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol, test de grossesse ECG, EEG Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques A l’instauration du Surveillance ultérieure Points à surveiller traitement Constantes vitales Pouls, tension, A renouveler en cas de température lors des modif de TRT ou de poso premiers jours de traitement. (stabilité thermique et risque de syndrome malin) Fonctions supérieures Evaluation des capacités mnésiques et Idem+ +. Bilan attentionnelles. Bilan neuropsychologique neuropsychologique élémentaire annuel élémentaire Signes extrapyramidaux Evaluation clinique avant Evaluation hebdomadaire précoces (dyskinésies le début du traitement en phase aiguë, puis à aiguës, akathisie, (TT) chaque consultation syndrome parkinsonien) Signes extrapyramidaux Evaluation clinique des Evaluation clinique tardifs mouvements anormaux annuelle avant le début du traitement (TT) Conduction cardiaque Mesure du QT sur l’ECG Suivi éventuel chez les NL les plus « toxiques » Grossesse Dosage des Bêta HCG S’assurer de la mise en chez les femmes en âge oeuvre d’une de procréer contraception efficace Hyperprolactinémie Recherche des symptômes Recherche 1fois/ an d’hyperprolactinémie (dosage sanguin si (dosage sanguin si nécessaire) nécessaire) Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques (suite) Poids Mesure de la taille du Mesure de l’IMC au poids et de l’IMC moins deux fois/an diabète Glycémie et facteurs Glycémie 4 mois après le de risque début du TT, puis une fois par an Hyperlipidémie Cholestérolémie totale, Même série une fois par HDL LDL et an triglycérides Surveillance hépatique Transaminase et Transaminases et créatininémie et rénale créatininémie annuelle Surveillance NFS Clozapine NFS annuelle, Clozapine hématologique hebdomadaire en NFS mensuelle notée sur début de TT carnet spécial Cataracte Recherche de troubles de Recherche de troubles de la vision par la vision par l’interrogatoire l’interrogatoire. Chez les sujets de plus de 40 ans, examen ophtalmologique annuel