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Pharmacologie S4
Chapitre 1 : Médicaments du système nerveux central
Les anesthésiques
L’état d’anesthésie
C’est la suspension des sensibilités douloureuse, thermique, tactile, la suspension des mouvements volontaires, la suspension du tonus musculaire, et la suspension des réflexes.
Diminution du tonus musculaire, qui entraine la suspension des mouvements volontaires. Cet état entraine une perte de conscience, et entraine un sommeil profond, dit anesthésique. Néanmoins il faut préserver les fonctions vitales (cardiaques et respiratoires surtout). Nous allons voir les différents états d’anesthésie.
L’état d’analgésie
Est le premier état, c’est la diminution de la douleur, entraine
L’état d’excitation
Car le cortex entraine habituellement une inhibition des différents centres sous-corticaux, et la levée de cette inhibition entraine cette excitation.
L’état chirurgical
Se traduit par une résolution musculaire, les muscles sont devenus flasques, perte de tonus musculaire, perte des réflexes. Certaines fois, on peut aller au-delà de l’état chirurgical
L’état toxique
On entre dans la toxicité. La région du bulbe rachidien est le centre des fonctions vitales. On ne doit donc pas trop l’altérer. Lorsque le bulbe rachidien est touché, ces fonctions sont arrêtées, on note des apnées, des cyanoses, des baisses de pouls. Cet état n’est pas souhaité.
Le réveil se fait dans le sens inverse, et on attache souvent le sujet pour éviter qu’il se blesse en repassant par l’état d’excitation. Un bon anesthésique doit respecter tous ces états sauf le toxique. Il n’y a pas d’anesthésique parfait. Mais on va détailler un cahier des charges pour rechercher l’anesthésique parfait, il faudrait un état d’excitation réduit, un tonus musculaire réduit au mieux, une insensibilisation générale. Il faut aussi un réveil rapide, et il faudrait aussi une prolongation de l’effet d’analgésique. L’idéal serait qu’il n’y ait pas d’effet secondaire.
On peut définir l’effet secondaire par un effet souvent négatif, effet pour lequel le médicament n’a pas été conçu. Souvent on peut retrouver une nausée, voir un vomissement. Il existe aussi des effets secondaires tardifs, par exemple des lésions hépatiques (foie), rénales, cardiaques. Il peut aussi il y avoir des accidents, avec par exemple des apnées, des hyper sécrétions des bronches, la salivation (on peut mettre une pastille sous la langue pour limiter cette salivation). Le cœur peut aussi être touché, en cas de fibrillation, il fait des potentiels d’action désordonnés. Ce sont souvent des analgésiques halogénés qui entrainent ces fibrillations. Leur cœur peut aussi entrer en arythmie, en hypotension, provoquée par le barbiturique.
Les anesthésiques volatiles
Par exemple, le protoxyde d’azote (N2O) peut être inhalé, par mélange (25% d’oxygène et 77% de protoxyde d’azote). Lorsqu’il est administré, il entraine provisoirement un état d’euphorie, suivi d’un état d’ivresse, et ensuite seulement, l’état analgésique commence. Il est utilisé partout. Il a un coté négatif dans le sens ou la profondeur de l’anesthésie est modérée, il n’y a pas de relaxation musculaire, et donc on devra lui associer d’autres produits. L’induction est rapide, le réveil aussi, il n’a pas d’effet respiratoire ou cardiaque. On va retenir un composé voisin, le fluothane® (F3C-CHBrCl).
La DCI (dénomination chimique internationale) est le nom utilisé dans le monde entier. On peut cependant lui donner un nom commercial, pour des raisons pratiques.
L’éthanol a un effet anesthésiant, c’est l’alcool utilisé dans les boissons. On a donc ici cherché à l’utiliser pour cet effet. On a donc ajouté 3 fluores au premier carbone, et on lui a ajouté un Bromure et un chlorure, en lui gardant un hydrogène sur le deuxième carbone. C’est un bon anesthésiant, la relaxation musculaire est presque correcte, mais il est hypotenseur, et donc on se demande si l’on va continuer de l’utiliser. Il entraine de plus des nécroses hépatiques. Dans beaucoup de situations, on utilise les deux gaz.
On parle aujourd’hui beaucoup de l’isoflurane®, auquel on n’a pas encore trouvé de coté négatif.
Voies d’administration
On pose un masque sur les voies respiratoires du patient. Il y a derrière le masque un système de clapet, et il est connecté à des chambres de mélange de gaz, connectées elles-mêmes à des anesthésiques, et derrière se trouve un système d’entrée. La personne qui inspire fait circuler le gaz, ce qui va faire remonter les anesthésiques dans les chambres, et les faire remonter dans le masque. Néanmoins, l’anesthésie entraine de l’air froid en utilisant ce système. C’est un circuit dit semi-ouvert.
Le deuxième circuit dit semi-fermé amène un air tiédit. Un troisième circuit dit fermé se coupe sur lui-même, mais le CO2 expiré reste dans la chambre, il faut donc mettre de la chaux sodée pour piéger ce dioxyde de carbone. On peut cependant aussi procéder par intubation.
Les anesthésiques par voie générale (barbituriques)
Les anesthésiques volatiles ont des dosages difficiles à vérifier, et donc on peut utiliser des anesthésiques liquides, facilement dosables. Cependant, chaque individu ne répond pas de la même façon à un anesthésique.
Thiopental = penthiobarbital (Le penthotal®)
NH CO C2H5
S = C C
NH CO CH CH2 CH2 CH3
CH3
Il peut arrêter le cœur, et il est hypotenseur.
Voisin de ce penthotal, on peut utiliser du nembutal, qui ressemble au précédant, mais est plus utilisé par les vétérinaires, il fait baisser la pression artérielle.
Les hypnotiques
Ce sont des médicaments qui vont induire la sédation, c'est-à-dire l’induction d’un état de calme, suivi d’un état de sommeil normal. On traite ces hypnotiques derrière les anesthésiques, en augmentant la dose, on peut obtenir un état anesthésique, voir même un coma ou la mort. 15% des médicaments en France sont des hypnotiques. Le sommeil, c’est la perte de conscience, et d’un certain niveau de sensation, suivi ou accompagné d’une myorelaxation, le tonus musculaire va baisser, et les fonctions végétatives vont baisser de niveau (par exemple pour le cœur, de 110 pulsations par minutes à 40). Dans cet état hypnotique on distingue 2 types de sommeil : le sommeil paradoxal (mouvement rapides des yeux = REM (rapid eye movement)). Durant cette phase, on rêve (activité onirique), on ne se souvient – quand le sommeil est bon – pas du rêve. Le mécanisme du sommeil n’est pas totalement compris.
Dans la formation réticulée, on distingue 2 types : ascendante et descendante.
Le sommeil a des troubles, appelés insomnies. On les schématise en 2 ensemble : les insomnies symptomatiques (dues à d’autres maladies), les insomnies essentielles (les vrais troubles du sommeil). On trouve dans ces dernières les insomnies essentielles initiales, on a du mal à s’endormir, le sujet est anxieux, surmené. On trouve aussi les insomnies essentielles tardives, le sommeil est très court, le sujet se réveille tôt.
Les barbituriques
Une molécule donnée est fabriquée pour traiter une maladie donnée, mais elle peut aussi avoir des effets sur d’autres maladies. On utilise donc encore les barbituriques. Par exemple, le Phénobarbital (en France le Gardénal®), qui contient de l’urée (chercher structure) et de l’acide malonique (idem), qui se lient pour former le malonylurée barbiturique. Les doses utilisées sont modestes (50 à 100 mg par jour). Ce sont souvent des comprimés sécables. Ce produit est capable d’avoir des effets à différents endroits, notamment d’activer les systèmes des cytochromes. Ce sont des systèmes qui permettent l’élimination de composés étranger de l’organisme, en activant par exemple les reins. Le cytochrome cependant est éliminé lui-même, et il faut donc augmenter les dosages pour qu’il soit efficace. On a mis ce système à profit par exemple dans les maternités, pour permettre aux nouveau-nés d’éliminer la bilirubine, composé toxique qui rend les bébés jaunes.
Les benzodiazépines
Les barbituriques suppriment l’action onirique, le sommeil est lourd et peu réparateur. On utilise alors les benzodiazépines, comme par exemple le Nitrazépam = Mogadon®, qui conserve le premier stade de sommeil.
Les phénothiazines
La Chlorpromazine = Largactil® permet de donner un sommeil rapide mais lourd.
Les antiépileptiques
Chaque neurone dans sa vie a un potentiel d’action, son activité de décharge. Ils ont une activité asynchrone. Tout cela peut être mesuré globalement en collant une électrode sur la peau du crane, pour faire un électroencéphalogramme. Quand un groupe de neurones se synchronise, l’électroencéphalogramme (EEG) devient plus fort, les ondes n’ont plus rien à voir avec la normale, ce qui entraine la crise épileptique. Ce sont des convulsions, qui entrainent des troubles périphériques moteurs, végétatifs ou psychiques, produits dans ces cas là.
On va distinguer le grand mal, l’épilepsie connue par le publique, les convulsions tonico-cloniques, l’individu perd conscience, le mal ne prévient pas, le sujet chute, ce qui peut entrainer des blessures, il peut se mordre la langue, il peut uriner ou déféquer. Ceci peut durer quelques secondes à quelques minutes, et est suivi par un sommeil très profond. Puis la personne se réveille normalement, et ne se souvient pas d’avoir fait des convulsions. Les ondes peuvent avoir 15 à 40 cycles par secondes.
Le petit mal, moins sévère extérieurement est une perte transitoire de conscience, avec des secousses musculaires localisées, ou une baisse brutale du tonus musculaire. La fréquence de celle-ci est de 4 cycles par secondes. Elle s’appelle bravais-jacksonnien.
Chapitre 2 : Médicaments du système nerveux végétatif
Introduction
Le système nerveux végétatif innerve les organes assurant les fonctions homéostasiques du corps humain (cœur, poumon, tube digestif....) par opposition aux fonctions de la vie de relation. Il est encore dénommé système nerveux autonome. Il est constitué de 2 versants, le système sympathique et le système parasympathique, qui s'opposent sur de nombreux points.
Chacune des innervations est constituée d'une voie centripète afférente aboutissant à un centre situé sur l'axe cérébro-spinal d'où part une voie centrifuge innervant l'organe considéré. La voie centrifuge est faite de 2 neurones faisant relais dans un ganglion végétatif.
Les effets produits par la stimulation du SNV sont médiés par des neuromédiateurs libérés par la terminaison nerveuse dans l'espace synaptique au niveau de l'organe innervé.
Le neuromédiateur du système sympathique est la noradrénaline : il s'agit de la voie noradrénergique, adrénergique par extension.
Le neuromédiateur du système parasympathique est l'acétylcholine : il s'agit de la voie cholinergique.
Le système de médiation végétatif s'inscrit dans un ensemble plus général comprenant la voie "NANC" (Non Adrénergique Non Cholinergique), la voie sérotoninergique, la voie histaminergique, la voie de divers peptides, du NO, ....
Ce chapitre comportera:
des données anatomiques sur l'organisation nerveuse végétative
des données physiologiques sur les effets de la stimulation nerveuse végétative
l'étude de la biologie des neuromédiateurs (noradrénaline, terminaison sympathique, acétylcholine)
la typologie des récepteurs de ces neuromédiateurs (récepteurs adrénergiques, récepteurs cholinergiques)
l'étude proprement dite de la modulation médicamenteuse des effets de chaque versant (modulation sympathique, modulation parasympathique)
