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Tuberculose pulmonaire.docx
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Category: Pathology
Type: Other
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affections pulmonaires
la tuberculose pulmonaire
i - épidémiologie
Recrudescence depuis une dizaine d'années.
10 à 12 000 nouveaux cas par an.
Incidence en région parisienne plus élevée qu'ailleurs.
ii - facteurs de risques
Classe d'âge la plus exposée : 25 à 35 ans
Mais recrudescence chez les personnes âgées : maisons de retraite
Existence d'une population à risques
a) Immigrés
Résistance immunologique faible.
Conditions sociales
Risque multiplié par 5 à 6 pour les maghrébins.
Multiplié par 20 à 50 pour les africains subsahariens.
b) Population immunodéprimée
Iatrogène : greffes
Virale : VIH
La tuberculose est une maladie contagieuse due au bacille de Koch (BK) : Mycobacterium tuberculosis.
Contamination aérienne.
L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente.
Apparition de mycobactéries atypiques résistantes aux antibiotiques.
iii - Identification d'une mycobactérie
Examen microscopique : bacille non décoloré par l'acide nitrique ou par l'alcool (BAAR)
Aspect des cultures : vitesse de croissance et couleur des colonies
Caractères biochimiques
Sensibilité aux antibiotiques
Bacille tuberculeux humain
L'homme est le seul réservoir.
Germe aérobie.
Croissance lente : 15 à 30 jours sur le milieu enrichi de Lowenstein
Long délai d'observance des cultures avant d'en affirmer la négativité.
iv - caractéristiques du BK
Temps de génération long.
Il se divise lentement : 15 à 20 heures (une seule prise médicamenteuse par jour).
Sensibilité aux antituberculeux :
En France, dans 90% des cas de tuberculose pulmonaire non encore traitée, la sensibilité est normale.
Résistance secondaire lors d'un traitement antibiotique insuffisant : nécessité d'associer au moins trois antibiotiques.
v - Immunopathologie
Pas de défense humorale (anticorps) contre le bacille tuberculeux.
Quand un bacille pénètre dans le corps, il déclenche un processus de défense immunitaire cellulaire.
Les antigènes tuberculeux sont reconnus par les lymphocytes qui activent les macrophages.
Les bacilles sont détruits par les macrophages.
Cela entraîne une nécrose cellulaire : sorte de cicatrice de la pénétration par le BK
Apparaît 6 à 14 semaines après le contact avec le BK.
Diffuse à tout l'organisme.
Allergie tissulaire à certaines substance du BK : tuberculine.
Application clinique :
L'intradermo à la tuberculine met en évidence cette allergie : moyen de déterminer le contact avec le BK.
vi - Symptomatologie clinique de la tuberculose maladie
a) Signes peu spécifiques
Asthénie
Amaigrissement
Fébricule
Sueurs nocturnes
b) Signes respiratoires
Toux persistante
Bronchite traînante
Hémoptysie
Pneumonie résistante aux ATB
Pleurésie
c) Très évocateurs d’une primo-infection tuberculose (PIT)
Érythème noueux
Kératoconjonctivite : Phlycténulaire
d) Soit dépistage systématique
Médecine du travail : personnels de santé, enseignants
Entourage d'un tuberculeux
Groupes à risques
vii - EXAMEN CLINIQUE
Recherche de facteurs favorisants du développement de la tuberculose :
Surmenage, manque de sommeil
Sous-alimentation
Immunodépression : médicamenteuse, VIH
Maladies malignes hématopoïétiques
Intervention chirurgicale gastrique
Insuffisance rénale terminale
Diabète sucré
Grand âge
Alcoolisme
Grossesse post-partum
viii - diagnostic
L'examen clinique n'apporte pas beaucoup d'éléments
1) La radio pulmonaire est évocatrice
a) Par le siège des images
Territoire postérieur et supérieur du poumon
b) Par l'aspect :
Nodules +++ : petits points noirs
Cavernes ++ : trou dans le poumon
Foyer plein, rond : tuberculome calcifié (moins caractéristique)
Les nodules peuvent réaliser des infiltrats.
La caverne est souvent associée à des nodules.
2) Mise en évidence du BK
a) Dans les expectorations
Recueillis directement à jeun si crachats
Recueil par tubage gastrique à jeun, le matin, dans les expectorations dégluties.
Pas de rinçage de la bouche auparavant
Trois prélèvements par jour sont nécessaires : 1/jour.
b) Dans l'aspiration bronchique recueillie par fibro
c) Autres échantillons susceptibles d'être analysés (autres tuberculoses)
LR : liquide céphalo-rachidien
Liquide pleural
Liquide articulaire
Liquide péritonéal
Urines
Produit de ponction ganglionnaire ou myélogramme
Sang (miliaire = dissémination de bacilles) : hémocultures
3) mise en évidence de lésions ana-path
Elles sont dues à l’infection par le BK. : granulomes avec nécrose caséeuse.
ix - l’intradermo réaction (idr)
Intradermo réaction à la tuberculine de Mantoux (à 10 unités).
Seul test fiable :
Mesurable car quantitatif
Reproductible
a) Technique rigoureuse :
Injection par intradermo
Avant bras, tiers moyen, ligne médiane
1 ml de solution de tuberculine purifiée
Aiguille très courte, très fine, à biseau très court
Injection intradermique
Création d'une papule en peau d'orange que l'on peut mesurer.
Lecture à 72 heures
Mesure en mm de l'induration, dans son diamètre horizontal.
b) Interprétation
Dépend aujourd'hui d'une éventuelle immunodépression et de l'existence de facteurs de risques.
IDR positive quand :
Facteurs de risque + immunodépression > 5 mm
Facteurs de risque absents non immunodéprimés > 15 mm
Risque intermédiaire > 10 mm
On peut être négatif tout en étant vacciné : pas d'allergie
On peut attraper la tuberculose en ayant été vacciné : protection < 10 ans.
On peut être positif sans avoir été vacciné : primo-infection.
Possible retardement de la réactivité.
x - Le traitement de la tuberculose
Tous les viscères peuvent être atteints par la tuberculose :
Méninges
Cœur...
1) Principes thérapeutiques
a) Isolement
Un patient qui crache du BAAR est considéré comme contagieux
Limitation des visites
Port d'un masque
Isolement
b) Médicaments antituberculeux les plus courants
Rifampicine : Rifadine
INH : Rimifon
Pyrazinamide : Pirilène
Éthambutol
Streptomycine
2) Posologie
a) Doses adaptées ou poids
Adulte 60 kg :
Rimifon : 5 mg/kg/jour
Rifadine : 10 mg/kg/j
Pirilène : 15 mg/kg/j
b) Doses par kilo de poids corporel plus fortes pour les enfants
c) Doses modifiées
Insuffisances hépatiques
En fonction de l'ethnie : variabilité de la dégradation
INHémie : étude de la concentration de Rimifon dans le plasma 3 heures après la prise
Sujets âgés : débuter le traitement à mi-dose
Tous les médicaments sont à prendre :
En une seule prise
À jeun
Le matin
À distance du petit déjeuner
Attention aux vomissements.
3) Choix des antituberculeux
a) Habituellement
Trois possibilités :
Rimifon, Rifadine, Pirilène
Rimifon, Rifadine, Myambutol
Rimifon, Rifadine, Myambutol, Pirilène
b) Adaptation ensuite à l'antibiogramme
En cas de résistance : adjonction d'autres antituberculeux
En cas d'isolement d'une mycobactérie atypique : modification du traitement (Macrolides, Quinolones)
4) Durée du traitement
6 à 9 mois dans la majorité des cas.
Supérieure :
En cas de résistance initiale du BK
Dans certaines localisations : neuro-méningées, osseuses
En cas de myobactéries atypiques
5) Surveillance
a) Bilan préthérapeutique
Bilan hépatique : toxicité du Rimifon
Bilan rénal : Toxicité du PZA
Bilan oculaire : si utilisation de Éthambutol (champ visuel, vision des couleurs)
Audiogramme : si utilisation de la Streptomycine
b) Bilan en cours de traitement
De tolérance du traitement
Clinique : vomissements, douleurs épigastriques, polynévrites
Biologique : Transaminases répétées
Autres : oculaires, audiogramme
D'observance du traitement
S'assurer que le malade le prend bien
Vérifier la couleur rouge des urines
Vérification d'efficacité du traitement
L'amélioration clinique est assez rapide :
Amélioration état général
Reprise appétit, poids
Disparition de la T° et des sueurs
Diminution de la toux
c) Surveillance bactériologique
Tubage à refaire quand ils étaient immédiatement positifs
En générale après 2 mois de traitement pour vérifier leur stérilisation
d) Radio pulmonaire
Amélioration lente
Persistance fréquente des séquelles
6) effets secondaires des médicaments
a) Interactions médicamenteuses
La Rifampicine est un inducteur enzymatique.
Elle accélère le catabolisme de certains produits.
Diminution de l'efficacité :
Des contraceptifs oraux
Des anticoagulants
Des antiépileptiques
Des corticoïdes
Digitoxine
Des antidiabétiques
On peut associer des corticoïdes dans le cas de tuberculoses très inflammatoires.
À petite dose pendant 1 à 2 mois pour éviter les séquelles. Exemple : Tuberculose méningée.
7) Association de kinésithérapie respiratoire
8) précautions pour la sortie
En principe le malade n'est plus contagieux au bout de 10 à 15 jours de traitement.
On maintient certains patients en sanatorium en cas de risque de non observance du traitement.
xi - PRÉVENTION
1) la Vaccination BCG
Bacille de Calmette et Guérin
Obligatoire en France à l'âge de 6 ans.
Mais pratiqué le plus souvent dans les trois premiers mois de la vie.
b) Principe
Vaccin vivant atténué.
Vaccin lyophilisé : conservation 12 mois au frais.
Vérifier la date de validité du lot utilisé.
Le BCG doit être manipulé doucement : mise en suspension douce
Utiliser le vaccin dans l'heure qui suit sa dilution.
c) Technique
Par scarification chez les nourrissons
Par voie intradermique ensuite (bras, région deltoïdienne
1/10 ml
d) Évolution de la lésion vaccinale
Entre le 15ème et le 25ème jour : induration érythémateuse ulcérée en son centre
qui cicatrise spontanément au bout de 2 à 3 mois
Mettre une compresse sèche
e) Efficacité
Contrôle par IDR à la tuberculine 10 UI (3 à - mois)
Revaccination parfois nécessaire
Protection chez 80% des vaccinés sur 10 à 15 ans.
f) Contre-indications
On ne vaccine pas les patients qui ont un déficit immunitaire (VIH)
Corticothérapie au long cours.
Maladie infectieuse en cours.
Eczéma en période suintante.
Maladies auto-immunes genre Lupus.
Pendant la grossesse.
2) Autres moyens de prévention
Déclaration anonyme obligatoire auprès de la DDASS
Maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale.
Reprise d'une activité normale et du travail dès que les crachats sont stérilisés.
Ne pas installer une psychose de la tuberculose.
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