Examens pneumonologie.docx

affections pulmonaires les examens en pneumologie i - l'imagerie thoracique a - la radiographie du thorax Examen réalisé avec des rayons X. En salle de radio ou au lit du malade. Observation : De la cage thoracique Des poumons Des culs de sac Du volume cardiaque Éventuellement des métastases osseuses. Généralement prise de face et de profil. Elle ne peut qu'orienter le diagnostic. Examen réalisé en apnée. La dose de rayons X est faible. Pas de contre-indication, sauf pour la femme enceinte dans les 6 premiers mois de la grossesse. b - la radioscopie pulmonaire Même examen mais sans cliché radiologique. On utilise un amplificateur de brillance ou de luminance. c - la bronchographie Examen pratiqué seulement pour la DDB, dans le cadre d'un bilan préchirurgical. Le patient doit être préparé pendant une dizaine de jours par une kinésithérapie respiratoire, de façon à ce qu'il y ait le moins possible de sécrétions bronchiques. Le produit de contraste est introduit dans les bronches de façon à mouler leur contour interne. Des radiographies sont faites sous plusieurs incidences. Il convient ensuite d'aider le patient à expectorer le produit de contraste à la fin de l'examen. d - la tomodensitométrie thoracique (TDM) ou scanner Matériel qui utilise l'outil informatique pour numériser l'image. Après absorption d'un faisceau de rayons X, l'image est reconstruite par un procédé numérique. C'est un examen non douloureux. Seul un patient claustrophobe peut s'en plaindre car on passe dans un cylindre ouvert aux deux extrémités. Une injection d'iode peut être réalisée pour certains diagnostics. Le scanner peut être fait pour : Les pathologies tumorales, type cancer pulmonaire Les pathologies interstitielles, type fibroses La dilatation des bronches Il permet également de faire un repérage sur une masse ou un nodule avant ponction transpariétale. e - l'imagerie par RÉSONANCE magnétique (IRM) Tout atome produit un champ magnétique qui lui est propre. Pour le caractériser, on lui applique une radiofréquence. On observe son retour à l'équilibre à l'arrêt du champ magnétique extérieur. L'IRM explore l'atome d'hydrogène, et donc l'eau du corps humain. Le patient est allongé à l'intérieur d'un aimant qui est un volumineux tunnel. Attention à la claustrophobie : préparer le patient. À l'arrêt du champ magnétique, le signal de démagnétisation est capté et transformé en signal électrique qui forme l'image. On obtient des images en coupes. On peut choisir l'orientation des coupes désirées. Contre-indication : présence de corps étrangers métalliques ferreux dans le corps. f - l'angiocardiopneumographie Principale indication : suspicion d'embolie pulmonaire. Il s'agit d’opacifier les artères pulmonaires. En cours d'examen, les pressions artérielles pulmonaires sont mesurées. Une thrombolyse in situ peut être réalisée en cas d'embolie pulmonaire grave : Destruction du caillot par un produit thrombolytique. Les techniques sont multiples. La plus rentable reste le cathétérisme cardiaque droit : Ponction dans une grosse veine périphérique Montée jusque dans les cavités cardiaques droites Un produit de contraste iodé est injecté directement dans l’artère pulmonaire après repérage en scopie. Cela permet de visualiser le thrombus. Examen de référence du diagnostic de l'embolie pulmonaire. g - l'artériographie bronchique Les artères bronchiques naissent à l'origine de l'aorte descendante. L'artériographie bronchique les opacifie. Cette technique permet le diagnostic des angiomes pulmonaires. Angiome : paquet de vaisseaux qui se sont développés de façon anarchique sous forme de noeud. Elle est surtout intéressante d'un point de vue thérapeutique. Elle permet de localiser l'origine d'une hémoptysie et de faire une embolisation de l'artère concernée. hémoptysie : épanchement dans les poumons de sang venant des bronches. C'est une situation fréquente chez des malades porteurs d'une dilatation des bronches. C'est un cathétérisme gauche par l'artère fémorale. On remonte la sonde dans le coeur gauche jusqu'à l’artère bronchique. H - la scintigraphie pulmonaire Deux types : 1) scintigraphie de ventilation On fait respirer au patient des radioéléments qui irradient faiblement ses poumons. Sous forme de gaz : Krypton Xénon Ou d'aérosols. On utilise une gamma-caméra. Cet examen donne des renseignements sur : La ventilation régionale Sur les débits bronchiques régionaux Ce qui permet de déterminer, avant chirurgie pulmonaire : Les débits bronchiques Le volume post opératoire On considère qu'un volume expiratoire maximum à la première seconde (VEMS) de 1 litre est nécessaire à la survie en postopératoire. 2) scintigraphie de perfusion Elle est réalisée par l'injection d'albumine marquée au technétium (radioélément). La radioactivité détectée par une gamma-caméra permet d'étudier la perfusion pulmonaire. Cet examen est utilisé pour la recherche d'une embolie pulmonaire. Elle pourra être suspectée si on détecte une zone ventilée non perfusée. ii - endoscopie bronchique a - la fibroscopie bronchique C'est un examen endoscopique qui permet : D'observer l'intérieur des bronches De réaliser des prélèvements Examen indolore qui dure 10 à 20 minutes. Il utilise un fibroscope : tuyau souple muni d'un appareil optique et de petites pinces. 1) préparation du matériel Fibroscope : Souple Immergeable Décontaminé le jour même Sur un plateau lui-même décontaminé Brosses et pinces à biopsie Cale-bouche Sérum salé pour lavage broncho-alvéolaire 5 seringues de 50 ml 1 flacon de 250 ml de sérum salé à 9‰ Un flacon stérile à usage unique pour aspiration Produits pour l'anesthésie : Xylocaïne en gel Xylocaïne en spray Lidocaïne 1% injectable utilisé per os Matériel à oxygénothérapie : Sonde nasale Manomètre ou débit-litre Humidificateur Matériel de perfusion Cathlon (petit cathéter) Aiguille épicrânienne (butterfly) Flacon de G5% Tubulure à perfusion Adrénaline 1/4 mg injectable Tout cela se trouve en principe sur le chariot d'urgence. Matériel à aérosol Nébuliseur VENTOLINE en solution ATROVENT Pots à prélèvement stériles pour biopsie Prélèvement Ana-Path : recherche de cellules cancéreuses Bactériologie : recherche de BK Biochimie Saturomètre Mesure de la saturation en oxygène Bavoir ou chemise appropriée 2) préparation du patient a) Avant l’examen On lui explique ce qu'on va lui faire la veille de l'examen. Il doit être à jeun, c’est-à-dire ne pas : Manger Boire Fumer Accompagné par une lettre du médecin indiquant les raisons de la prescription de l'examen. Radio pulmonaire récente (moins de 8 jours) Bilan de coagulation Gaz du sang NFS, TP, TCA, TS, Plaquettes S'assurer que le patient n'a pas d'allergie connue aux anesthésiques. Prémédication : Atropine : myorelaxant parasympathicolytique Antiémétique : contre les vomissements b) Au moment de l’examen Le patient est installé dans la salle d'examen. Enlever les prothèses dentaires éventuellement. L'installer sur le fauteuil en position 1/2 assise. Allongé si anesthésie générale. Installer sur l'index du patient le capteur qui est relié au saturomètre. Protéger le patient d'éventuelles expectorations et sécrétions bronchiques : Blouse à usage unique ou bavoir Haricot c) Pendant l'examen : Surveiller : La teneur en Oxygène La fréquence cardiaque L'anesthésie locale est réalisée par le médecin. 3) Rôle de l'infirmier pendant l'examen Rassurer le patient Surveiller les valeurs obtenues sur le saturomètre Assistance du médecin 4) Surveillance après l'examen : Comportement Respiration Faciès Pendant une heure. Salle de réveil si anesthésie générale. Réaliser une radiographie du thorax de contrôle pour vérifier un éventuel traumatisme. Le patient doit rester à jeun pendant deux heures après l’examen : risque de fausse route. On vérifie la première boisson. Si lavage broncho-alvéolaire : risque de fébricule pendant 24 à 48 heures. À la fin de l'examen le matériel doit être lavé et décontaminé. Se fait à la main ou en machine. iii - les examens pleuraux a - la ponction pleurale (Voir cours sur les pleurésies) Exploratrice soit évacuatrice. Elle demande un matériel stérile. Aiguille à intramusculaire. On pique au ras supérieur de la côte, à hauteur du haut de la ponction pleurale. Arrêt des anticoagulants la veille. Si anesthésie locale : Compresses Aiguille Xylocaïne La couleur du liquide donne une indication sur la pathologie. Insister sur comment informer le malade. Assistance du médecin. Préparation et surveillance. b - la biopsie pleurale (Voir cours sur les pleurésies) Matériel : Aiguille de Castelain Aiguille d'Abrams Les prélèvements doivent être mis dans un liquide fixateur : Liquide de Boin L'anesthésie est obligatoire. Les prélèvements sont envoyés en Ana-Path. c - la biopsie pleurale sous endoscopie C'est l'examen endoscopique de la cavité pleurale. Il permet de faire un examen complet de la cavité pleurale. Permet d'effectuer des biopsies dirigées lorsqu'on constate des anomalies macroscopiques. Les indications sont à la fois diagnostiques et thérapeutiques. La pleuroscopie peut être faite lors d'un exsudat récidivant. En particulier dans les pleurésies carcinomateuses. Elles présentent la particularité d'être abondantes et récidivantes. Elles entraînent une dyspnée récidivantes et gênantes qui ne peuvent être soulagées que par des ponctions évacuatrices répétées. Dans cette situation, un talcage de la plèvre sera fait en fin d'examen. Ce talcage va provoquer une symphyse pleurale : accolement des deux feuillets de la plèvre. L'épanchement pleural ne se renouvellera pas. Également pratiquée dans les cas de pleurésie purulente cloisonnée : présence de multiples poches de pus. La pleuroscopie, dans ce cas, est pratiquée sous neuroleptanalgésie : anesthésie générale mais qui ne nécessite pas de ventilation artificielle. Elle est associée à une anesthésie locale. Examen réalisée en salle d'opération. Le patient est installé en décubitus latéral côté sain. Pour réaliser cet examen, on va provoquer une pneumoséreuse : pneumothorax provoqué. On injecte de l'air de façon à bien décoller le poumon de la paroi. Pose d'un drain inspiratif pour enlever l'air après l’examen. Drain pleural de gros calibre mis en place par l'orifice de pleuroscopie. Surveillance de l'efficacité du drain (cf. cours sur le drain pleural). iv - les examens bactériologiques BK crachats BK tubage BK urines BK liquide céphalo-rachidien BK lavage broncho-alvéolaire Myéloculture Articulaire Ponction ganglionnaire Liquide péritonéal a) Le BK crachats À jeun. Trois fois de suite. Dans un bocal stérile. b) Le BK tubage, ou tubage gastrique Prélèvement de suc gastrique. Trois jours de suite. Malade à jeun. Matériel : Sonde gastrique Seringue de 50 ml à embout Pots à prélèvement stériles Stéthoscope Gants non stériles Matériel pour protéger le malade : expectorations abondantes. Examen désagréable. Important d'obtenir la coopération du patient. On passe soit par le nez soit par la bouche. Une fois qu'on pense qu’on est dans l'estomac, on envoie de l'air pour vérifier qu'on est bien en place. Ensuite on aspire du liquide gastrique à l'aide de la seringue. On enlève la sonde. On réinstalle le patient. On le prévient qu'il va éprouver une petite gène. On marque les pots. On les envoie au labo. Effets indésirables : Nausées Vomissements Toux Deux types de résultats : À l'examen direct Après culture : 3 semaines à plus d'un mois pour avoir les résultats.