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LES PLANS DE RÉFÉRENCE EN CEPHALOMETRIE
I. Introduction
- En ODF, le diagnostic d’une dysmorphose s’établit à la suite d’un examen clinique et d’une étude céphalométrique ;
- Or la céphalométrie, qui appartient à la biométrie, représente l’ensemble des procédés de mensuration de la tête, que ce soit sur des photos ou des téléprofils ;
- Afin de quantifier l’importance de ces dysmorphoses, des mesures angulaires et linéaires sont recherchées à partir de plans de référence ;
- Ils servent de plans de base à partir desquels le raisonnement définit les déviations signifiant l’importance de ces déviations.
II. La céphalométrie
II.1 Définition :
- au sens large : étude des dimensions du crâne et de la face sur des photos, in vivo et sur des radiographies ;
- au sens très restrictif : étude céphalométrique à l’aide de téléradiographies ;
- il existe 3 incidences téléradiographiques :
o Norma Frontalis ;
o Norma lateralis ;
o Norma Axialis ;
- A l’aide de ces téléradiographies, des analyses sont effectuées ;
- Leur apparition en France date de 1950 mais leur utilisation de façon systématique a été introduite par BRADBENT en 1925 ;
- On distingue 2 sortes d’analyses :
o Analyses dimensionnelles : qui permettent la mesure des positions de différentes structures par rapport à un plan ou à une ligne de référence (mesures angulaires et linéaires) ;
o Analyses structurales et architecturales : permettent de quantifier et de visualiser les variations d’équilibre au sein de structures osseuse et cutanée (étude de proportion) ;
II.2 Les buts
- les 4 C de RICKETTS :
o comparer ;
o classifier ;
o caractériser ;
o communiquer ;
o + critiquer et comprendre.
II.3 Les moyens
- l’absorption du rayonnement X au niveau du crâne est irrégulière et varie considérablement entre les régions ;
- la haute tension va permettre d’égaliser et de réduire ces différences ;
- le céphalostat va maintenir à distance constante de la source d’émission et imposer une position fixe à la tête ce qui permet la standardisation des clichés ;
- l’amélioration de la finesse des détails, la diminution du contraste, et la diminution du taux d’agrandissement sont les avantages de la longue focale ;
II.4 Les intérêts
- outil indispensable à la recherche de la croissance cranio-faciale ;
- elle permet :
o la comparaison de clichés d’un même sujet à des temps différents (étude longitudinale) ou les clichés de sujets différents (étude transversale) ;
o aide au diagnostic : apprécier l’importance des dysmorphoses ;
o aide lors de l’établissement du plan de traitement : certaines analyses définissent un plan de traitement (STEINER, TWEED, RICKETTS (VTO)) ;
o regrouper les dysmorphoses par catégories et permettre un langage commun et universel ;
o valeur pronostic : sens vertical FMA, GoGn / SN, sens sagittal : AoBo ;
o contrôle de la mécanique et des objectifs de traitement au cours du traitement et en fin de traitement ;
o prévision des résultats après une intervention chirurgicale : les analyses de COBEN et DELAIRE permettent la localisation des dysmorphoses. Il existe aussi une VTO chirurgicale ;
II.5 Limites et critiques
- la céphalométrie n’est pas un but mais un moyen dans l’interprétation des dysmorphoses ;
- il s’agit d’une projection d’un objet en 3D sur un plan occasionnant la perte d’information ;
- elle ne doit pas occulter l’examen clinique ;
- comparaison des résultats par rapport à des valeurs moyennes établit parfois de façon arbitraire dans un groupe d’individus ;
- les auteurs des différentes analyses ont cherché à voir ce qu’ils voulaient voir en occultant de nombreux autres paramètres. Le choix du référentiel reste parfois discutable.
III. Les différents plans utilisés en céphalométrie
III.1 Plan d’orientation
- Il permet de définir la position la plus proche de l’équilibre physiologique de la tête ;
- Il permet l’étude phylogénétique de la tête et de la face ;
- Il est indispensable dans les analyses 3D mais son importance est relative dans les analyses dimensionnelles ;
- Il trouve son emploi dans les analyses statiques ;
- Depuis 1884, le PHF est le plus utilisé malgré les difficultés de visualiser les points Or et Po et la ligne qui les unit.
III.2 Plan de référence
- c’est un plan auquel on se réfère pour analyser les mensurations céphalométrique linéaires ou angulaires ou pour étudier des proportions ;
- c’est un plan de base.
III.3 Plan de superposition
- c’est un plan considéré comme relativement stable par rapport auquel sont comparés des points ou des régions qui ne le sont pas et dont on veut déterminer l’amplitude et la direction des déplacements ;
- ces plans sont définis par deux points dont un est fixe (point enregistré) ;
- ce point se situe généralement au niveau de la base du crâne où la croissance est achevée.
IV. Le plan de référence
IV.1 Définitions
- cf. plus haut ;
- plan de référence choisi par le Céphalometric Workshop en 1957 :
o plan de BOLTON : Bo – Na ;
o plan S – Na ;
o plan SO – Na (suture sphéno-occipitale : SO) ;
o plan Na – Ba.
IV.2 Critères de choix
- la sélection d’un plan de référence le plus approprié à l’analyse céphalométrique doit permettre une description morphologique du patient, doit être liée à certains critères :
o une signification clinique ;
o une signification anatomique ;
o une fiabilité mesurable ;
o une application descriptive.
IV.2.1 La signification clinique
- l’application clinique de la céphalométrie est un facteur important ;
- à titre d’exemple : les points Po et Or sont des point externes au crâne. Malgré l’épaisseur des tissus mous, il peuvent être cliniquement visualisés et l’horizontale imaginaire à partir de ces deux points apparaît comme étant un plan utile ;
- le point S, point intra-crânien rend difficile une visualisation du plan SN.
IV.2.2 Signification anatomique
- la tête est divisée en une partie endo-crânienne et en une partie exo-crânienne dont la limite est la ligne Na-Ba. La partie exo-crânienne se développe suivant un cône facial dont l’axe est l’axe facial. L’inconvénient d’un tel plan (NaBa) pourtant parfaitement anatomique, est qu’il est oblique et donne une mauvaise idée clinique et morphologique de l’individu ;
- quant au plan SN, sa signification anatomique soulève des controverses puisqu’il est réalisé par deux points dont l’un intra-crânien et l’autre péri-crânien ;
- Po et Or sont deux points appartenant aux organes des sens, liant ainsi le PHF à la vue, l’ouie, l'équilibre.
IV.2.3 Fiabilité mesurable
- une étude comparative faite par SCHULHOF pour la sélection des points S, Na, Po, Or et Ba a montré des déviations standards très voisines :
o SN : 0.66°, PHF : 0.70°, NaBa : 0.72°.
- ceci montre que la situation de l’un de ces 3 plans n’est pas un problème d’identification radiologique ;
- plus les points sont rapprochés, plus le risque d’erreur est grand. Les points S et Na sont plus rapprochés que Na-Ba et Po-Or ;
- la croissance déplace les points, mais les plans Na-Ba se déplacent parallèlement. Il en est de même de celui de PHF.
IV.2.4 L’application descriptive
- le plan de référence idéal en tant que méthode descriptive et analytique de la morphologie cranio-faciale doit répondre à 5 impératifs :
o avoir des coordonnées de base (anatomique et clinique) donnant des informations rapides, simples et irréprochables en valeur scientifique ;
o avoir la déviation standard la plus faible possible du point de vue statistique ;
o présenter des valeurs si possible les plus stables suivant l’age, le sexe et la race ethnique ;
o permettre une individualisation correctrice de l’analyse afin de personnaliser chaque cas plutôt qu’appliquer systématiquement des normes de population ;
o être utilisable comme référence centrale d’analyse de la croissance cranio-faciale dans les études longitudinales.
IV.3 Variabilité de localisation de certains points
- La différence SNA – SNB détermine le décalage antéro-postérieur des BO ;
- Le point Na, point extra-crânien est sujet à de nombreuses variations quant à sa position. Ainsi le décalage antéro-postérieur déterminé sur une radiographie de profil peut se trouver augmenté ou diminué selon le choix du point Na par l’opérateur ;
- De même Or dépend de la morphologie du maxillaire. Si les orbites sont grandes le PHF bascule vers le bas, induisant une augmentation de l’angle formé avec le plan facial et signant une promandibulie.
V. Critiques et limites
- si la dysmorphose intéresse la région où se situe le plan de référence, sa fiabilité devient incertaine ;
- il faut connaître les limites de chaque référentiel pour pouvoir reconnaître des résultats de mesures parfois biaisés par un plan de référence inadéquat ;
- d’où l’intérêt de l’utilisation de plusieurs mesures par rapport à plusieurs plans de référence permettant de confirmer ou de relativiser certains résultats ;
- nécessite une connaissance +++ des phénomènes de croissance et de l’anatomie céphalométrique ;
- comme tout plan céphalométrique, erreurs de reproduction possible.
VI. Les plans de référence suivant les auteurs et leurs analyses
VI.1 Référence osseuse
1) analyse de MOOREES : la verticale vraie ;
2) TWEED : PHF ;
3) STEINER : S-Na ;
4) MARGOLIS : SO-Na ;
5) BALLARD : PFH ;
6) DOWNS : PHF ;
7) WENDEL WYLLIE : PHF ;
8) COUTAND : PP pour le maxillaire et PM pour mandibule ;
9) SASSOUNI :
a. Plan de la base du crâne : // au plan supra-orbitaire et tangent à Si ;
b. PP ;
c. Plan occlusal : milieu de recouvrement molaire et incisive ;
d. PM : menton et tangent à région goniaque ;
10) COBEN : S-Na ;
11) BIMLER : PHF ;
12) RICKETTS : Na-Pog et NaBa ;
13) DELAIRE : C1.
VI.2 Référence cutanée
1) RICKETTS : ligne esthétique ou ligne E (Pogcut – Pointe du nez) ;
2) STEINER : ligne passant par le Pogcut et le 1/2S formé par l’aile du nez ;
3) HOLDAWAY : Pogcut et tangent à lèvre sup ;
4) MERRIFIELD : Pogcut et tangent à la lèvre la plus protrusive ;
5) BURSTONE : point sous nasal – Me.
- remarque : il existe plusieurs plans mandibulaires :
o MARGOLIS : // à l’axe du corps mandibulaire et tangent au point le plus inférieur ;
o STEINER : Gn-Go ;
o TWEED : Me-Go ;
o DELAIRE : Me de DELAIRE – Pa ;
o RICKETTS : Xi - ???
VII. Conclusion
- Les plans de référence sont nombreux et ont été choisi par les auteurs en fonction des régions qu’ils voulaient étudier ;
- Afin d’augmenter l’intérêt des plans de référence et d’affiner le diagnostic, il est bon d’en utiliser plusieurs ;
- Le plan de référence idéal est en fait formé par les canaux semi-circulaires externes, responsables de l’équilibre ;
- L’évolution des idées allant de pair avec l’évolution des techniques, on utilise désormais avec le scanner le PNO, plan neuro-optique défini par le SNC et la vue ;
- Application informatique ;
- Long terme : choix de "plans" véritablement plans et de non ligne (2 points) car 3D doit primer ;
- Plan de référence reproductible des les 3 dimensions.
