Differents Types de Personnalite

LES DIFFERENTS TYPE DE PERSONNALITE SOINS Infirmiers INTRODUCTION La personnalité peut être définie comme le résultat, chez un sujet, de l’intégration des diverses composantes pulsionnelles, émotionnelles et cognitives. Bien que les modalités de cette intégration restent individuelles, l’agencement des différents facteurs qui entrent en jeu obéit cependant à des lois générales que l’on peut tenter d’approcher par l’étude du caractère. Selon Lagache, le caractère est l’ensemble des dispositions et des aptitudes qui « commandent la manière d’être et de réagir de l’individu dans ses rapports avec le monde extérieur et avec lui-même ». Le caractère, défini par une constellation déterminée de traits de personnalité, indique la manière habituelle de se comporter vis-à-vis des personnes, des situations ou objets rencontrés. La représentation de la personnalité en termes de traits de caractère implique donc une analyse des aspects comportementaux manifestes de l’individu. Dans cette perspective, les personnalités pathologiques sont des déviations de la personnalité qui se caractérisent non par la présence de symptômes psychiques proprement dits mais par un certain style de vie, par une manière d’être, c'est-à-dire par des comportements que l’on considère comme pathologique. L’étude des personnalités pathologiques soulève de nombreux problèmes théoriques, en particulier ceux des frontières entre le normal et le pathologique et les limites entre personnalité pathologique et maladie mentale. La délimitation du concept exige donc, après le choix de certains critères de normalité et de pathologie, que l’on puisse distinguer nettement les traits de caractère et les attitudes (personnalité) des symptômes caractéristiques des différentes entités morbides de la psychiatrie (maladies symptomatique). Dans ce but, Foulds a proposé les éléments distinctifs suivants : -les traits de caractère et les types de comportements sont universels, tandis que les signes et les symptômes peuvent être contingents, variables selon les cultures ; -les traits de caractère et les attitudes sont durables et stables alors que les symptômes sont variables et se modifient dans le temps. Ces critères sont sans doute trop schématiques mais ils ont néanmoins l’avantage d’établir une distinction assez claire entre les personnalités pathologiques et les autres entités morbides que sont les névroses, les psychoses et les états limites. I- Personnalité hystérique 1. Description clinique La personnalité hystérique a été essentiellement décrite chez la femme. La description clinique retenue ici expose successivement l’histrionisme, la facticité des affects, le monde de pensée imaginaire, la réactivité émotionnelle avec hyperémotivité et impulsivité, la suggestibilité et la mythomanie, la dépendance affective, enfin les troubles de la sexualité. 1.1 L’histrionisme Ce trait de personnalité est actuellement le plus souvent considéré comme le trait central du caractère hystérique. Il englobe le désir de paraître et celui d’être le point de mire des regards d’autrui. Pour ce faire, l’hystérique s’attribue des rôles changeants selon ce qui est supposé pouvoir plaire à l’autre ou, tout au moins, pouvoir susciter l’attention. Ce jeu de rôles peut être triomphant ou maladroit, convaincant ou non ; il peut, selon la qualité même du jeu, entraîner ou non l’adhésion du spectateur. En fait, ce souci du spectacle offert se réduit souvent à une hyper conformité u stéréotype féminin de l’époque. L’hystérique, uniquement préoccupée de son rapport à l’autre, est prise à son propre jeu. On peut y voir une sorte de falsification dont la personne elle-même serait dupe. Elle cherche à être cette femme qu’elle imite, mais à laquelle elle ne ressemble que de façon caricaturale, grossière et factice. Dans le DSM III, le diagnostic de personnalité histrionique nécessite la présence conjointe, au long cours et responsable « soit d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, soit d’une souffrance subjective », « d’un comportement dramatisé, hyperréactif et intensément exprimé » et de perturbations caractéristiques des relations interpersonnelles, comme en témoignent au moins deux des cinq manifestations suivantes : -perçu par autrui comme superficiel et manquant d’authenticité malgré une apparence de chaleur et de charme égocentrique, préoccupé de soi même, sans égards pour autrui, vaniteux et exigeant dépendant, faible, constamment en quête de rassurement, enclin à des menaces, des gestes ou des tentatives de suicides à visée manipulatrice. 1.2 La facticité des affects Il s’agit là du deuxième aspect de la personnalité hystérique. Les sentiments, régulièrement exprimés avec conviction, semblent souvent exagérés. Cette outrance ou dramatisation dans l’expression des émotions concerne aussi bien les allégations d’amour que les déclarations de guerre qui alternent et paraissent également hors de propos à autrui. Les sentiments peuvent aussi être déformés ; il s’agit de la tendance à érotiser les relations les plus banales eu sein desquelles l’hystérique peut afficher des comportements de séductions inappropriés ou franchement incongrus. 1.3 Le mode de pensée imaginaire La prépondérance chez l’hystérique d’un mode de pensée imaginaire est un autre trait fondamental. Le réel est certes perçu, mais infiltré, à la fantaisie du sujet, de représentations imaginaires érotisées. Ce mode de pensée préside à l’hyperadaptabilité hystérique, le sujet s’emparant des éléments du réel offerts pour les agencer à sa guise en pensée ; mais il correspond aussi à l’inadéquation hystérique, à bien des situations où le sujet cherche ce qu’il ne peut y trouver. Cette vie imaginaire peut être à l’origine, par exemple, de fixations amoureuses à des personnages inaccessibles, ou des rêveries perpétuelles qui prennent le pas sur la réalité quotidienne. Dans les relations affectives réelles que tente de nouer l’hystérique, l’objet ne peut, dans une certaine mesure, que décevoir. La vie relationnelle des ces personnalités est fréquemment une vie à crises, où alternent des sautes d’humeur, des épisodes d’élans chaleureux et des phases de retrait boudeur, témoin de leur labilité émotionnelle. 1.4 La réactivité émotionnelle : hyperémotivité et impulsivité La réactivité émotionnelle des personnalités hystériques est parfois très spectaculaire, avec une intense traduction neurovégétative. La variabilité des états émotionnels et des dispositions affectives fait volontiers parler d’inconsistance ; mais ces termes risquent de faire oublier l’intensité de l’état affectif au moment où il est vécu et exprimé. Pour expliquer cette intensité, on fait généralement appel à une aptitude psychophysiologique particulière et au manque de recul de l’hystérique par rapport à ce qui est immédiatement ressenti. Dans le cadre de la réactivité hystérique avec hyperémotivité, on décrit aussi l’impulsivité ; explosions émotionnelles, accès de colère clastique, impulsions suicidaires constituent autant de réactions possibles, en for me de court-circuit, à une situation donnée. L’impulsivité donne parfois un aspect heurté ou chaotique à la biographie. Lorsque l’hyperémotivité s’associe à des conduites d’évitement, l’ensemble est individualisé par certains auteurs sous la dénomination de caractère hystéro-phobique. L’hyperémotivité se traduit généralement par un état d’alerte permanent, et l’évitement par l’inhibition. Le sujet est toujours sur le qui-vive, même si son hypervigilance est parfois relativement camouflée derrière des attitudes de sérénité feinte ou de tranquille assurance. L’inhibition permet, quand à elle, l’évitement des situations redoutées, particulièrement les relations à autrui et la sexualité Plus rarement, une fuite en avant se traduit par des comportements de défi ou par une activité frénétique (conduites énergiques et courageuses, sorties innombrables, lectures interminables…), destinée à rendre peu probable la moindre irruption fantasmatique. D’autres particularités sont classiquement rattachées à la pathologie hystérique de la personnalité, comme la suggestibilité et la mythomanie, la dépendance affective et les troubles de la sexualité. Les 4 critères diagnostiques de la personnalité passive-agressive sont les suivantes : -résistance aux demandes d’une activité adéquate dans le fonctionnement aussi bien professionnel que social ; -résistance exprimée de façon indirecte par au moins deux des manifestations suivantes : Perte de temps Entêtement Inefficacité délibérée Oublis - conséquences des deux critères précédents : inefficacité durable et globale sur le plan social et professionnel, par exemple une inefficacité délibérée qui a empêché toute promotion professionnelle ; -persistance de ce type de conduite même dans des circonstances où un comportement plus assuré et efficace est possible. 1.5 La dépendance affective L’hystérique est certes dépendante d’autrui par sa recherche constante d’hommages et d’attention, par sa sensibilité aux diverses frustrations et par son mode captatif de relation interindividuelle. Mais cette dépendance peut revêtir un aspect plus inquiétant encore, celui d’une perte d’autonomie matérielle et psychique qui peut aller jusqu’à une invalidité authentique et grave. Tout aussi inquiétant est le puérilisme de certaines patientes vivant dans un monde romanesque où tout ce qui risque d’être une source de conflits et de frustrations est soigneusement gommé. Les 3 critères diagnostiques de la personnalité dépendante sont les suivants : -laisse passivement les autres assurer la responsabilité des secteurs importants de sa vie en raison de son incapacité à fonctionner de façon autonome ( par exemple, laisse son conjoint décider quel type de travail il ou elle doit faire) ; -subordonne ses propres besoins à ceux des personnes dont il ou elle dépend pour éviter d’avoir à compter sur soi, par exemple tolère un conjoint abusif ; -manque de confiance en soi, par exemple se sent abandonné, sans recours et stupide. 1.6 Les troubles de la sexualité La crainte de la sexualité est souvent considérée comme une des principales caractéristiques des personnalités hystériques. En fait, cette expression paraît impropre même si des troubles de la sexualité sont en effet fréquemment observés chez ces personnalités. Il peut s’agir d’une frigidité simple, permanente ou intermittente, d’une répugnance et d’un dégoût affirmé pour la sexualité, voire d’un oubli de la sexualité, domaine considéré avec indifférence comme étranger à soi. 2. Psychanalyse et structure hystérique Pour les psychanalystes, l’hystérie de conversion reste la référence centrale de la structure hystérique. Elle montre en effet, à l’état pur, le mécanisme de défense prévalent qu’est le refoulement. Dans l’hystérie de conversion, on considère que la représentation pénible est refoulée tandis que l’affect qui lui était lié est converti dans la sphère somatique. Si certains auteurs ont insisté sur la fixation orale dans l’hystérie, d’autres, tout en reconnaissant celle-ci, font de l’expression orale des désirs le résultat d’un déplacement des représentations dont le but demeure génital. L’échec hystérique se situerait au niveau de la résolution du complexe d’Œdipe. L’angoisse est une angoisse de castration ; elle prend surtout la forme d’une crainte de perte d’amour. La problématique érotique avec quête amoureuse domine la vie de l’hystérique et se manifeste tout à la fois dans des conduites orientées vers une demande d’amour, dans les réactions dépressives aux expériences de séparation, d’abandon et, en psychanalyse, dans l’amour de transfert. II- Personnalité paranoïaque Le terme de paranoïaque : « qui pense à côté » ou « contre » a été introduit en psychiatrie au début du XIX éme siècle. Son sens a, dans un premier temps, pris une extension considérable avant de se limiter aux délires de persécution et de grandeur. Par la suite, divers auteurs allemands ont décrit la paranoïa comme un délire systématisé auquel pouvait prédisposer certains traits de personnalité. Ceux-ci deviendront ultérieurement la personnalité paranoïaque, souvent trouvée à titre isolé, sans délire constitué. 1- Description clinique Pour l’Ecole française, le trait fondamental de ce type de pathologique de personnalité est une hypertrophie du moi. Cette perspective est adoptée par Dupré dès 1912 dans son rapport sur les perversions instinctives. La constitution paranoïaque, déséquilibre de la personnalité, est caractérisée par trois éléments : -l’hypertrophie du moi, avec orgueil et sentiment de supériorité ; -l’humeur ombrageuse et méfiante, avec tendance à la méconnaissance hostile de l’entourage et aux interprétations malveillantes des actes d’autrui ; -la fausseté du jugement, avec paralogisme irréductible responsable d’interprétations erronées qui forment la trame d’un véritable système délirant, soit de persécution, soit de grandeur, suivant la prédominance chez le sujet de la méfiance soupçonneuse ou de l’orgueil ambitieux. Cette description, qui permet de passer progressivement de la constitution au délire et d’expliquer le délire par la constitution, assimile personnalité et psychose ; elle sera par la suite systématisée de la façon suivante : la personnalité paranoïaque est, en définitive, constituée de quatre traits fondamentaux : l’hypertrophie du moi, la méfiance, la fausseté du jugement et l’inadaptation sociale. 2. Formes cliniques Avec les conceptions psychogénétiques de Kretschmer et les descriptions des personnalités psychopathiques de Schneider, l’évolution de l’Ecole allemande a conduit à un certain démembrement de l’édifice kraepelinien et de la personnalité paranoïaque. E. Kretschmer distingue trois variétés de personnalités paranoïaques : les personnalités de combat, les personnalités de souhait et les personnalités sensitives. K.Schneider décrit, au sein de ses personnalités psychopathiques fanatiques, un pôle sthénique (qui correspond à la personnalité de combat) et un pôle terne (personnalité de souhait). Enfin, sous le terme de personnalité inquiète, il rassemble, tout en les distinguant les uns des autres, les personnalités sensitives et les personnalités obsessionnelles. 2.1 La personnalité paranoïaque de combat Elle ressemble à la personnalité quérulente de Kraepelin et à la personnalité paranoïaque des descriptions françaises classiques. L’accent est mis sur l’aspect opiniâtre, fanatique et querelleur, mais aussi sur une profonde vulnérabilité, tandis que la surestimation de soi et la méfiance sont des traits secondaires. 2.2 La personnalité paranoïaque de souhait Elle correspond à la personnalité fanatique terne de Schneider. Tout en retrouvant chez ces sujets l’existence d’un sentiment de supériorité et une fausseté de jugement , Kretschmer a insisté sur certains traits de caractère particuliers ; originaux, isolés, ces sujets défendent un idéal ou une idée, mais sans se battre et sans qu’il s’agisse pour autant d’une cause personnelle ( à la différence du paranoïaque de combat, agressif et égocentrique). 2.3 La personnalité sensitive Elle est différente des deux types précédents. Les personnalités sensitives ou sensibles sont « ces natures qui, non seulement, sont profondément impressionnables par les expériences vécues, mais qui les élaborent longuement en profondeur, sans en laisser paraître aucun signe extérieur. Ce type de caractère possède plus de composantes asthéniques que sthéniques…lorsqu’il entre en conflit avec certaines expériences, il ne peut, comme le fait l’asthénique pur, s’y soumettre avec une passivité douloureuse et pénible. Il sera plutôt entrainé vers des luttes intérieures sous l’emprise d’un sentiment délicat de culpabilité et des aspirations éthiques propres à son caractère. Les représentants accomplis de ce groupe…intériorisent leur vie affective…ils dissimulent longuement leurs tendances affectives et ne sont pas en état de les extérioriser librement ». Ces sujets ressentent les frustrations sentimentales ou professionnelles avec un sentiment douloureux d’échec, d’humiliation qui peut les conduire à un délire dit réactionnel vécu dans l’angoisse, la tension conflictuelle, l’asthénie et la dépression. Une notion est cependant commune à ces formes cliniques : celle de la vulnérabilité, l’angoisse profonde étant surcompensée, de façon plus ou moins satisfaisante et stable, par la carapace caractérielle d’un Moi qui se veut agressif et tout-puissant. 3. Psychanalyse et structure paranoïaque de la personnalité S. Freud avait, le premier, interprété le caractère paranoïaque comme un système de défense contre une homosexualité latente et les sentiments de persécutions comme des projections sur autrui de désirs inacceptables pour le Moi conscient. C’est à partir de ces travaux et de ceux d’Abraham que la prégénitalité que Bergeret a développé son propre modèle psychanalytique de la structure paranoïaque. Le moteur de ce type de développement pathologique de la personnalité est la régression aux pulsions sadiques du stade sadique-anal du développement. 4. Diagnostic Les divers éléments développés ci-dessus permettent en règle générale de distinguer les traits de caractère paranoïaque de certaines manifestations comportementales, parfois similaires, mais qui témoignent d’une structure différente. Les diagnostics différentiels des personnalités paranoïaques sont surtout les caractères narcissiques-phalliques, les structures obsessionnelles et les déséquilibres. 4.1 Les caractères narcissiques-phalliques On retrouve dans ces types de pathologies certaines conduites habituelles chez les paranoïaques : ambition démesurée, confiance en soi sans limites apparentes, hyperassurance fière et vaniteuse, amour du commandement et de la domination, recherche à tout prix du prestige, impossibilité de tolérer les critiques et échecs, manifestations qui contrastent avec une sexualité souvent perturbée par des échecs hétérosexuels, par une abstinence sexuelle ou par la recherche de l’amour en miroir, avec tendances homosexuelles. Mais ces traits de caractère, attribués par W.Reich à des formations réactionnelles à la crainte de la castration et à une fixation au stade phallique du développement avec hypervalorisation du pénis, ne s’associent généralement pas à la méfiance et aux tendances persécutives du paranoïaque. D’autre part, si la surestimation de Soi, l’orgueil et la vanité peuvent être masqués par une fausse modestie, voire des attitudes affables vis-à-vis d’autrui, le paranoïaque ne parvient jamais à donner le change, contrairement au sujet narcissique. Dans certains cas, ce seront des attitudes corporelles ou des caractéristiques somatiques qui permettront d’orienter le diagnostic. La structure paranoïaque, comme le relève Bergeret, « comporte une rigidité affective et relationnelle qui se traduit de façon assez constante et assez spécifique par un « port altier », souvent caricaturé. La façon corporelle d’affirmer le besoin d’isolement par rapport aux autres, propre au caractère paranoïaque, ne se rencontre jamais dans la lignée narcissique-anaclitique, qui cherche au contraire » à se faire bien voir » pour séduire l’autre et se l’attacher afin de se rassurer. D’autre part, il est banal de rappeler que le caractère paranoïaque jouit d’une « santé de fer » alors que le narcissique-anaclitique met en avant dans son désir de séduire et de se faire plaindre, le moindre bobo susceptible d’émouvoir son interlocuteur. » 4.2 Les caractères obsessionnels La méfiance du paranoïaque et ses impressions de persécution alimentent chez lui la susceptibilité et l’isolement. Dans certains cas, son raisonnement pseudo-logique est difficile à distinguer des interminables rationalisations de l’obsessionnel. Chez ces sujets, la vulnérabilité du Moi, l’hyperémotivité, la scrupulosité indécise et l’incapacité de surmonter les frustrations se développent souvent dans un contexte franchement dépressif. 4.3 La perversion de caractère Un autre diagnostic parfois soulevé par les personnalités paranoïaques est celui du déséquilibre ou de « perversion de caractère ». Certains paranoïaques oscillent, en effet, entre des mouvements rigoureusement égocentriques et des attitudes pseudo altruistes et se caractérisent par une adaptation sociale médiocre ; dans cette inadaptation entrent aussi en jeu la fausseté du jugement, les interprétations erronées de la réalité que celle-ci implique, l’incapacité d’une véritable acceptation d’une discipline collective et d’une insertion stable dans un groupe social. Il en résulte parfois un isolement et des révoltes qui risquent de faire porter à tort le diagnostic de déséquilibre psychique. Mais il faut aussi ne pas se laisser entraîner à porter un diagnostic abusif de personnalité paranoïaque, ce qualificatif ayant tendance à être employé dans le langage courant pour désigner des sujets à « mauvais caractère », facilement coléreux ou vindicatifs, chicaniers, protestataires ou idéalistes. 4.4 Caractères hystéro-paranoïaque et schizo paranoïaques Certaines personnalités pathologiques, parfois qualifiées d’ « hystéro-paranoïaque » se caractérisent par une association complexe de divers traits de caractère comme un histrionisme, une érotisation des rapports sociaux et un égocentrisme, faisant évoquer une structure hystérique, associés à une rigidité caractérielle, une agressivité et une sensitivité plus ou moins manifestes. En réalité, ces cas regroupent vraisemblablement deux types distincts de personnalité ; le premier est une authentique structure paranoïaque, les traits hystéroides représentant alors la simple ébauche d’une superstructure névrotique ; le second correspond à une structure névrotique mixte avec des traits hystériques et obsessionnels, le mépris vis-à-vis d’autrui et la sévérité d’un Surmoi rigide, n’étant nullement spécifiques d’une structure paranoïaque. Dans l’ensemble des cas, la structure de base est de type schizophrénique. III-Personnalité psychasthénique-obsessionnelles ou personnalité compulsive Ces types pathologiques regroupent en réalité plusieurs variétés de personnalités pathologiques dont les principales sont la personnalité psychasthénique de Janet, la personnalité obsessionnelle proprement dite ou personnalité compulsive, la personnalité anankastique de Schneider, le caractère anal enfin décrit par S. Freud. Mais ces aspects s’observent en réalité rarement à titre isolé, la majorité des sujets possédant, à des degrés divers, des éléments de ces différentes variétés. Et de nombreux traits de caractère attribués à ces types pathologiques n’ont de rapport avec l’obsession proprement dite que dans le cadre d’une conception pathogénique globale. 1. Description clinique 1.1 La personnalité psychasthénique La typologie de Janet utilise les notions de force psychologique, potentiel énergétique quantitatif, et de tension psychologique, utilisation qualitative de l’énergie. La psychasthénie entre dans le cadre d’une pathologie de l’effort. La fatigue est un phénomène normal survenant lorsqu’un organisme fonctionne à un niveau supérieur à ses ressources énergétiques. Lorsqu’un organisme se montre incapable d’atteindre un niveau de fonctionnement correspondant aux exigences de la vie quotidienne ou n’atteint ce niveau qu’au prix d’un effort considérable, épuisant, se développe ce trouble déficitaire particulier qu’est la psychasthénie. Dans cette optique, on individualise, à la base, la description d’un syndrome psycholeptique constitué par l’expression d’une basse tension psychologique avec difficultés des opérations faisant intervenir la fonction du réel, impossibilité d’appréhension de la réalité et sentiment d’incomplétude. Mais, à ce syndrome primaire, s’associe un syndrome secondaire correspondant à l’exagération des opérations de basse tension, incluant le doute et syndrome d’ »agitation » si la force psychologique est importante (avec obsession, compulsions et phobie). Ce type de pathologie se caractérise principalement par une tendance aux scrupules et une inhibition affective. Pour le sujet psychasthénique, toute décision se rapportant au réel ou au concret, ainsi que toute activité concernant la perception du réel nécessitent un effort psychologique important, péniblement ressenti. Ces sujets sont scrupuleux et enclins à une introspection permanente. L’action leur demande un effort pénible. Leurs sentiments d’incomplétude et leurs crises de conscience alimentent leur souffrance psychologique qui devient, elle-même, un sujet d’analyse introspective. Méticuleux, lent et sérieux, le sujet psychasthénique est peu spontané et se complait dans un moralisme rigide et un abstractionnisme rigoureux. Cette prééminence de la pensée sur l’action est le plus souvent interprétée dans la théorie psychanalytique comme une défense contre des tendances agressives intenses. Le psychasthénique utiliserait en fait sa pensée pour éviter l’action, le moindre acte étant susceptible de libérer un potentiel d’agressivité important. 1.2 La personnalité obsessionnelle ou compulsive Certaines personnalités sans présenter de véritables obsessions (obsessions idéatives ou représentations forcées impossibles à chasser malgré une lutte anxieuse inefficace et répétée), ont cependant tendance à vérifier toutes choses, à ritualiser nombre de leurs activités, à douter et à ruminer des pensées de façon obsédante. Ces traits peuvent être observés chez des personnalités normales soit à titre transitoire, soit lors de certains états pathologiques particuliers (comme l’épuisement physique). Lorsqu’ils sont intenses, la transition avec les névroses obsessionnelles se montre insensible. En résumé, le type pathologique obsessionnel de la personnalité est marqué du sceau des contraintes qui s’exercent sur les conduites et les actions ; les ruminations, les vérifications et les hésitations remplissent le monde de l’obsessionnel d’habitudes et de rituels dont le sens conjuratoire fait évoquer un fonctionnement magique de la pensée. Tout se passe comme si, dans ces cas, la pensée et les mots étaient devenus l’objet d’un investissement libidinal. 1.3 Le caractère anal Selon S.Freud, ce caractère pathologique résulte des formations réactionnelles dressées contre les pulsions anales. Il est défini par une triade clinique : l’économie ou parcimonie, l’ordre ou ponctualité et l’entêtement ou autoritarisme rigides. Les traits de caractère sadique-anal sont des traductions directes des mécanismes de résolution de l’érotisme anal et de l’agressivité sadique du stade sadique anal du développement. « L’intérêt pour les matières fécales », écrit H. Sauguet, « réprimé spontanément ou secondairement par l’attitude de l’entourage, provoque un sentiment négatif de dégoût très rapidement reporté sur les copro-symboles : l’argent et les enfants sont parmi les plus classiques. Créer et posséder, donner et accaparer s’intriquent pour déterminer les conduites opposées du sujet selon l’objet et sa signification symbolique. La sublimation de la rétention conduit à la parcimonie, à l’avarice ». On explique ainsi, par les mécanismes de formation réactionnelle et de sublimation : -l’économie de ces sujets, parcimonieux, avares, qui refusent de partager et se plaisent, au contraire, à accumuler et à collectionner ; -l’ordre excessif avec méticulosité, soin, horreur de la saleté, du gaspillage, de tout ce qui n’est pas parfait ; -l’entêtement obstiné ; ces sujets sont en effet volontiers entêtés, persévérants, tenaces, autoritaires. Leur moralisme rigide et leur sens du devoir sont sans faille. Ils aspirent à une certaine puissance, à la maîtrise d’eux-mêmes et d’autrui. Cette description date de 1908, lorsque S.Freud écrit : « A l’époque de la vie que l’on peut caractériser comme « période de latence sexuelle », de la cinquième année accomplie jusqu’aux premières manifestations de la puberté ( vers la onzième année), on voit même se créer dans la vie psychique, aux frais de ces excitations fournies par les zones érogènes, des formations réactionnelles, des contres-puissances, comme la honte, le dégoût et la morale, qui s’opposent comme des digues à la mise en activité ultérieure des pulsions sexuelles. Or puisque l’érotisme anal appartient à ces composantes de la pulsion, qui, au cours du développement, et dans le sens de l’éducation de notre civilisation actuelle, deviennent inutilisables pour des fins sexuelles, nous sommes portés à reconnaître, dans les traits de caractère si fréquemment accusés par les anciens tenants de l’érotisme anal –être ordonné, économe, entêté-les résultats les plus directs et les constants de la sublimation de l’érotisme anal ». Puis, en 1913, dans la prédisposition à la névrose obsessionnelle, il précise ce qui permet de distinguer le caractère anal de la névrose obsessionnelle dans laquelle la substitution au refoulé des formations réactionnelles et des sublimations a échoué : « Dans le domaine du développement du caractère, nous devons rencontrer ces mêmes forces pulsionnelles dont nous avons découvert le jeu dans les névroses. Mais un fait nous suffit pour établir une nette séparation théorique : ce qui est propre au mécanisme de la névrose, l’insuccès du refoulement et le retour du refoulé, fait défaut pour le caractère. Dans la formation de celui-ci, ou bien le refoulement n’entre pas en action, ou il atteint sans encombre son but qui est de substituer au refoulé des formations réactionnelles et des sublimations. » Ainsi, selon Freud, le Moi peut réussir, par la sublimation des composantes érotiques anales, à intégrer des formations réactionnelles compatibles avec un fonctionnement psychique cohérent. En revanche, lorsque cette possibilité d’intégration est débordée, la réactivation des motions agressives de l’enfance aboutit à l’engagement des motions libidinales nouvelles sur des voies tracées par la régression. Celle-ci aboutit à la remise en jeu du processus de refoulement par lequel s’effectue le travail névrotique. Ce travail consiste en une séparation de l’ancienne représentation obsédante et de l’affect, en une fausse connexion de l’affect avec une nouvelle représentation, enfin en une transformation de la représentation sexuelle infantile initiale. La nouvelle représentation obsédante (celle de la névrose avérée) n’intervient donc que lorsque les mécanismes de défense initiaux -c'est-à-dire les formations caractérielle de compromis- sont dépassés, lorsque le Moi doit faire intervenir des mécanismes de défense secondaires comme le déplacement, l’isolation, etc. Une pathogénie commune : la fixation aux stades prégénitaux, est retenue, ce qui explique l’usage fréquent de la terminologie « caractère obsessionnel » pour ce caractère anal lié à l’obsession par continuité pathogénique. 1.4 La personnalité anankastique Schneider décrit sous l’appellation de personnalité psychopathique anankastique une typologie combinant les éléments de la personnalité obsessionnelle et ceux du caractère anal : « Les anankastes, vus de l’extérieur, frappent bien souvent par un caractère soigneux légèrement exagéré, de la pédanterie et de la correction, de la minutie, et directement par leur inquiétude. Les compensations de cette dernière ont souvent quelque chose de contraint et forcé et sont accompagnées de doutes, obsessions, compulsions, rituels. » IV- Personnalité psychopathique On regroupe habituellement sous le terme de personnalité psychopathique une constellation d’anomalies du caractère et des conduites qui témoignent de tendances antisociales, d’une impulsivité et d’une instabilité affective et socio-professionnelle, sans que cet ensemble soit clairement intégré dans une structure névrotique ou psychotique de la personnalité. Il faut clairement distinguer la théorie de la dégénérescence d’origine française qui mettait l’accent sur une fragilité particulière de la personnalité prédisposant à différentes affections mentales, notamment à des décompensations psychotiques, et le courant développé en Angleterre qui privilégie les tendances antisociales. 1. Description clinique Si les concepts de base des différentes descriptions de ces personnalités pathologiques sont hétérogènes, les cliniciens sont généralement d’accord pour qualifier de « déséquilibrés » ou d’ « antisociaux » une catégorie assez précise de sujets chez lesquels on retrouve à des degrés divers des traits de caractère et des troubles du comportement donnant à leur vie un profil bien particulier. Mais rien ne prouve actuellement que les conduites psychopathiques représentent une entité morbide autonome de personnalité pathologique. 1.1 La vie du sujet anti-social L’élément le plus caractéristique du déséquilibre mental est en effet la biographie du sujet ; celle-ci est émaillée de faits pathologiques, souvent très précoces, à travers lesquels s’expriment l’impulsivité, l’instabilité et l’inadaptabilité. L’enfance est souvent marquée par des manifestations « caractérielle » : colères fréquentes, opposition précoce aux parents, agressivité envers les autres enfants. Ces perturbations ne s’améliorent pas avec la scolarité, généralement difficile et médiocre, malgré un niveau intellectuel normal (bagarres multiples, refus de toute discipline, fugues, instabilité permanente, petits vols). Les changements d’école et l’orientation éventuelle vers des institutions spécialisées ne font guère progresser l’adaptation au groupe ni la stabilité du sujet. L’adolescence se caractérise souvent par une accentuation des troubles du comportement : l’instabilité empêche toute formation professionnelle ; des fugues à caractère impulsif débouchent, plus ou moins vite, sur une délinquance caractérisée : vols, agressions, sexualité précoce et agressive, prostitution, toxicomanie. Après un service militaire que des conduites d’opposition ou des fugues répétées font interrompre par une réforme, l’âge adulte reste marqué par les mêmes comportements. La vie professionnelle du déséquilibré est une succession d’essais et d échecs, sa vie affective et sentimentale, une suite d’aventures sans liens affectifs durables ; et son adaptation sociale reste médiocre, du fait d’une instabilité permanente et d’une délinquance généralement mineure, mais toujours récidivante. Cependant, une certaine évolutivité caractérise parfois ces conduites et il n’est pas exceptionnel d’observer, avec l’âge, une atténuation progressive de l’instabilité et de l’impulsivité. Ainsi, particulièrement après l’âge de 30ans, les troubles sexuels, l’agressivité, le vagabondage et la criminalité diminuent habituellement de fréquence. Mais parallèlement à la sédation des passages à l’acte, on observe assez souvent des manifestations anxieuses psychiques ou somatiques avec fixation hypocondriaque. 1.2 Les Traits de personnalité Les traits de personnalité sont toujours plus ou moins aisément perceptibles lors des entretiens cliniques. -L’impulsivité : Elle est à l’origine de la plupart des troubles du comportement. Les déséquilibrés sont généralement incapables de retarder l’accomplissement de leurs désirs immédiats et d’anticiper les conséquences de leurs actes en fonction de leur expérience passée. -L’agressivité : Elle jaillit régulièrement à la moindre objection ou au moindre obstacle opposé aux désirs du sujet. Elle revêt parfois un aspect pervers en ce qu’elle peut s’accompagner du plaisir de faire le mal et, éventuellement, de le faire faire par d’autres. -L’inaffectivité apparente : Ce trait de caractère joint aux précédents explique la grande instabilité des liens affectifs et sociaux. Insoucieux d’autrui, égocentriques, les psychopathes déséquilibrés établissent facilement des relations superficielles, limitées à la recherche d’autosatisfactions immédiates. -L’absence d’anxiété est classique chez ces personnalités. -Les autres manifestations : Divers autres éléments cliniques sont habituels chez les psychopathes parmi lesquels des traits de caractère d’apparence hystérique avec narcissisme, histrionisme et surtout mythomanie (type de l’escroc-séducteur-persuasif). Des troubles des conduites sexuelles sont relativement fréquents ; mais ces conduites n’ont généralement pas, chez le déséquilibré, la stabilité et le caractère répétitif qu’elles revêtent chez les authentiques pervers sexuels. Les troubles de l’humeur enfin ne sont pas rares ; il s’agit surtout d’une instabilité thymique avec des épisodes dysphoriques de brève durée, pouvant comprendre un brusque désinvestissement général, à l’origine parfois d’une hospitalisation en milieu psychiatrique par le biais d’un geste suicidaire impulsif. 2. Organisation psychopathique de la personnalité En terme psychodynamiques, l’absence de formation du surmoi a été avancée dans un premier temps ; elle a été suivie par l’hypothèse d’une conduite psychopathique à valeur masochiste (punition recherchée par culpabilité œdipienne inconsciente) puis par la notion d’un surmoi non pas absent mais archaïque indissolublement lié au sadisme anal. Les recherches psychanalytiques se sont progressivement centrées sur les facteurs susceptibles d’éclaircir la psychogénèse du passage à l’acte. Ainsi ont été décrites des vicissitudes relationnelles précoces avec une carence du narcissisme primaire, une absence d’intériorisation des conflits (nécessaire à la structuration névrotique), ou encore, une incapacité à intégrer les pulsions dans un langage symbolique. C’est cette impossibilité de médiatiser les tensions qui traduirait l’acte impulsif, résolution pulsionnelle en « court-circuit », sans fantasme, sans affects, sans pensée ni langage. En conclusion, le déséquilibre mental a été rattaché à des concepts divers où les notions de dégénérescence et de constitution perverse ont été longtemps prédominantes. V-Personnalité limite ou « borderline » (personnalité narcissique et schizotypique) 1. Description clinique Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines manifestations psychopathologiques, non spécifiques certes, mais dont la sémiologie propre et surtout le groupement ou l’alternance doivent faire évoquer le diagnostic. Suivant les descriptions de Kernberg et de Marcelli, nous insisterons sur l’angoisse manifeste, les symptômes névrotiques, les affects dépressifs, et certaines complications (conduites antisociales, épisodes délirants). 1.1 L’angoisse est constante, diffuse et envahissante. Typiquement, il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique ni d’une angoisse de morcellement schizophrénique mais plutôt d’un sentiment de vide ou de manque incomblable, et d’un trouble du sens de l’identité avec incapacité de disposer d’une image nuancée de soi. Cette angoisse témoigne, selon Widlocher, du sentiment de disparition de la « cohérence interne » qui donne sens à la vie. Les accès d’angoisse aigue s’accompagnent parfois d’un syndrome de dépersonnalisation. 1.2 Les symptômes névrotiques Incapable de lier de façon efficace l’angoisse, les symptômes névrotiques sont multiples et changeants, qu’il s’agisse de phobies, de symptômes de conversion, de préoccupations hypocondriaques ou obsessionnelles (où la lutte anxieuse est en règle générale peu apparente, sinon absente).Ces fluctuations symptomatiques où l’on passe d’un registre névrotique à un autre sont évocatrices. 1.3 Le syndrome dépressif. Pour Bergeret, la dépression est l’élément fondamental de ce mode d’organisation pathologique de la personnalité. En effet, le désespoir, l’impuissance, les sentiments d’ennui sont souvent des symptômes manifestes prédominants. Il en est de même des affects agressifs (sentiments de rage et de colère). L’insatisfaction profonde et le rejet de tout ce qui pourrait être source de satisfaction sont une dernière caractéristique de ces états qui peuvent alterner avec de brefs épisodes d’excitation stérile. Par ailleurs, la personnalité limite ne supporte pas la solitude ; elle exprime souvent des exigences impérieuses vis-à-vis d’autrui (demande d’aide, d’arrêt de travail, etc..). Mais la présence d’autrui n’est jamais pour autant une source de réelle satisfaction. Plusieurs auteurs ont mis l’accent sur l’aspect primordial, dans cette pathologie, du sentiment de vide avec désinvestissement global lié à la perte du sens donné à la vie. Ce retrait a aussi pu être interprété comme un refuge contre l’établissement d’une relation à autrui trop proche, vécue comme dangereuse. On a enfin insisté sur la labilité de l’ensemble de ces états affectifs tant est marquée l’instabilité de ces patients. 1.4 L’instabilité et l’impulsivité avec facilité du passage à l’acte sont en effet de règle. Elles expliquent une insertion socioprofessionnelle souvent fragile et une biographie émaillée de rupture sentimentales ; elles s’associent souvent à des conduites sexuelles déviantes (parfois de type pervers), à des fugues et à des abus toxicomaniaques (drogues, alcool) dont la signification est autodestructrice. L’instabilité peut s’accompagner de conduites antisociales, posant alors des problèmes diagnostiques avec le déséquilibre mental. 2. Conceptions psychanalytiques et états limites Nous schématiserons les différentes conceptions psychanalytiques des états limites en résumant les positions de Kernberg, de Bergeret et Widlocher. Selon Kernberg, les troubles limites de la personnalité correspondent à une organisation déterminée et fixe de la personnalité caractérisée par des mécanismes de défense contre l’angoisse qui sont de type psychotique. Cette théorie s’inspire des travaux de Mélanie Klein et de D. Winnicott sur le développement psychologique précoce. Les patients limites ont atteint et dépassé la différenciation soi-non soi ; mais l’union du bon et du mauvais objet, du bon et du mauvais soi ne peut se faire, en partie en raison de l’excès de charge agressive portée par les mauvaises parties de soi et de l’objet. Ainsi, c’est contre la menace de destruction qu’entraînerait cette unification que le patient érige ses défenses. Celles-ci sont dominées par le clivage et par un certain nombre de mécanismes complémentaires comme l’idéalisation, l’identification projective, le déni et la dénégation. Le clivage désigne la coexistence simultanée de deux attitudes par rapport à la réalité extérieure, l’une tenant compte de celle-ci, l’autre la déniant et mettant à sa place la réalité intérieure, celle du désir. Ces deux attitudes contradictoires coexistent sans s’influencer réciproquement. Pour Bergeret, les mécanismes de défense contre l’angoisse mis en place dans les états limites sont voisins de ceux décrits par Kernberg ; ils comprennent le déni et l’identification projective ; l’originalité de sa conception réside dans le concept d’angoisse dépressive qui menacerait l’état limite, angoisse de perte d’objet ou d’abandon intermédiaire entre l’angoisse œdipienne névrotique et l’angoisse de morcellement schizophrénique. Le ou les traumatismes subis par le futur patient limite surviendraient au stade anal du développement et seraient suivis d’une « pseudo latence » précoce et durable, où la relation d’objet établie est de type anaclitique. Cet aménagement peut rester stable, sans symptômes, on pourrait le qualifier de pseudo-normalité ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui peut être vécu comme une menace de perte risque d’entraîner une décompensation certes le plus souvent sur un mode dépressif, mais aussi parfois sur un mode psychosomatique ou avec de nouveaux aménagements, de type pervers notamment. La troisième lignée structurale de Bergeret soulève un certain nombre d’objections. Pour Widlocher par exemple, l’emploi, dans ce cadre, de la notion de structure risque de conduire au rétablissement d’une opposition caractérologique et nosologique et les états limites aussi conçus s’insèrent entre deux lignées rigides « qui, à trop respecter la nosologie classique, nous empêchent de voir toute la mobilité et la diversité des formations névrotiques et psychotiques ». Dans une perspective descriptive, D. Widlocher a initialement considéré que les quatre traits sémiologiques fondamentaux des états limites étaient : -une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles ; -une angoisse d’annihilation (destruction de la cohérence de soi) ; -une organisation chaotique du développement libidinal ; - des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression fantasmatique. Cet auteur, comme Kernberg, fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étio-pathogéniques des états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels hétérogènes sont en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit névrotique, le fantasme, dans l’état limite, « revêt la forme d’une attaque interne où représentation du soi et de l’objet fonctionnent comme des parties de soi, des introjects ». Enfin pour Widlocher, l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une structure. Elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rôle dominant de l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales. 3. Personnalités borderline, narcissiques et schizotypiques : Diagnostic Un certain nombre de personnalités pathologiques posent le problème soit du diagnostic différentiel avec les personnalités borderline, soit des limites nosographiques de ce concept. Nous envisagerons successivement les critères diagnostiques de la personnalité borderline puis les principales caractéristiques des personnalités schizotypiques et narcissiques. 3.1 Les critères diagnostiques de la personnalité limite (borderline) Au moins 5 des 8 manifestations suivantes doivent caractériser le fonctionnement habituel, au long cours, du sujet, « sans être limitées à des épisodes pathologiques et sont responsables soit d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, soit d’une souffrance subjective » : -Impulsivité et imprévisibilité dans au moins deux domaines dommageables pour soi-même, par exemple dépenses, sexualité, jeu, drogue, vol à l’étalage, excès de table ou conduites dommageables pour sa santé physique ; -instabilité et excès dans le mode de relations interpersonnelles, par exemple changements marquées d’attitudes, idéalisation, dévalorisation ou manipulation d’autrui ( utilisation régulière des autres pour son intérêt personnel) ; -accès intenses de colère inappropriée ou manque de contrôle de la colère, par exemple fréquents accès de mauvaise humeur, colère permanente ; -perturbation de l’identité caractérisée par une incertitude dans divers domaines relatifs à l’identité comme l’image de soi, l’identité sexuelle, les objectifs à long terme ou le choix d’une carrière, les types de relations amicales, les valeurs et la loyauté, par exemple : » qui suis je », « j’ai l’impression d’être ma sœur quand je suis bon » ; -instabilité affective ; changements marqués d’humeur, habituellement pendant quelques heures et rarement plus de quelques jours, avec passages d’une humeur normale à la dépression, à l’irritabilité ou à l’anxiété puis retour à une humeur normale ; -difficultés à supporter la solitude, par exemple efforts effrénés pour éviter de rester seul, déprimé en cas de solitude ; -conduites dommageables pour sa santé physique, par exemple tentatives de suicide, auto-mutilation, accidents à répétition ou bagarres ; -sentiments permanents de vide ou d’ennui. 3.2 Les personnalités narcissiques Initialement le caractère « phallique –phallique » a été décrit par W.Reich. Aux comportements hyperactifs et énergétiques s’associent dans cette première description une ambition démesurée, une confiance en soi sans limites, une hyperassurance fière et vaniteuse, un amour du commandement et de la domination. Ces manifestations contrastaient avec une sexualité perturbée par des échecs hétérosexuels, par une abstinence ou par une homosexualité. W.Reich avait isolé la structure phallique en attribuant ses traits de caractère à des formations réactionnelles à la crainte de la castration et à une fixation au stade phallique du développement psychologique, avec hypervalorisation du pénis. Sur le plan clinique, ces patients éprouvent un besoin constant de se mettre en avant, mais ils font preuve d’une profonde vulnérabilité avec déficit de l’estime de soi. Ils ont besoin d’être un objet d’admiration mais méprisent ceux-là même qui les admirent. Lorsque les personnalités narcissiques sont isolées, elles sont souvent bien adaptées sur le plan social. Néanmoins, en situation d’échec, elles manifestent volontiers des réactions de colère et de rage destructrice. Les 5 critères diagnostiques proposés par le DSMIII correspondent assez étroitement à cette description. Ils doivent tous être présents au long cours pour que le diagnostic puisse être portés ; -« Sentiment grandiose de sa propre importance ou de son caractère exceptionnel, par exemple surestimation de ses réalisations et de ses capacités, focalisation sur le caractère spécifique de ses problèmes personnels ; -préoccupation par des fantaisies de succès sans limites, de pouvoir, d’éclat, de beauté ou d’amour idéal ; -exhibitionnisme : réclame constamment attention et admiration ; -indifférence froide ou sentiments marqués de colère, d’infériorité, de honte, d’humiliation ou de vide devant la critique, l’indifférence d’autrui ou l’échec ; -au moins deux des manifestations suivantes sont caractéristiques des perturbations des relations interpersonnelles : 1/ sentiment d’ »avoir droit » : attente de faveurs spéciales sans assumer les responsabilités correspondantes, par exemple manifestations de surprise et de colère lorsque autrui n’agit pas selon ses propres désirs ; 2/ exploitation des relations interpersonnelles : abus d’autrui pour satisfaire ses propres désirs ou peur de se faire valoir, dédain pour l’intégrité et les droits des autres ; 3/ relations oscillant de façon caractéristique entre les positions extrêmes d’idéalisation et de dévalorisation d’autrui. 4/ manque d’empathie : incapacité à ressentir les sentiments d’autrui, par exemple incapable d’apprécier la détresse d’une personne gravement malade » 3.3 Les personnalités schizotypiques Ce type de personnalité individualisé par le DSM III est caractérisé par des « bizarreries de la pensée, de la perception, du discours et du comportement d’une sévérité insuffisante pour répondre aux critères de la schizophrénie ».Il fait partie du spectre de la schizophrénie et peut se compliquer d’épisodes psychotiques de courte durée. Selon le DSM III, les critères diagnostiques mettent l’accent sur les troubles de la pensée pouvant entraîner un isolement social : existence d’au moins 4 des 8 manifestations suivantes en dehors de tout contexte schizophrénique : « 1/Fonctionnement magique de pensée, par exemple superstition, don de voyance, télépathie, »sixième sens », « les autres sentent ce que je ressens » ; 2/ idées de référence ; 3/ isolement social, par exemple absence d’amis intime ou de confidents, contacts sociaux limités aux obligations essentielles de tous les jours ; -4/illusions récurrentes, sensations d’une force ou d’une personne, en réalité absente, dépersonnalisation ou déréalisation en l’absence d’attaques de panique ; 5/bizarreries du discours par exemple discours digressif, vague, trop compliqué, trop détaillé, métaphorique ; 6/ attitudes inadéquates dans une relation duelle liées à la pauvreté ou à l’inadéquation des affects, par exemple contact froid, distant ; 7/ méfiance ou mode de pensée persécutoire ; 8/crainte excessive des contacts sociaux ou hypersensibilité à la critique réelle ou imaginaire ». CONCLUSION Les personnalités pathologiques sont définies par des profils caractériels dont les attitudes et les comportements habituels sont rigides, inflexibles, mal adaptés, source d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel et d’une souffrance subjective (du sujet lui-même ou de la société). De nombreux problèmes théoriques demeurent non résolus dans le domaine des personnalités pathologiques, notamment à propos des limites nosographiques de la plupart des types individualisés. Ainsi, si certaines « structures » histrioniques, paranoïaques ou comme les personnalités antisociales, borderline, narcissiques ou schizotypiques peuvent être diversement associés entre eux. On ignore encore s’il est plus justifié de les considérer comme des personnalités pathologiques « pures » , voire comme des manifestations variées appartenant au spectre de la schizophrénie, voire comme des formes cliniques particulières, à minima, de la psychose dissociative.