Douleur thoracique Dyspnee.docx

Sémiologie des urgences LA DYSPNEE AUX URGENCES DOULEUR THORACIQUE A. Analyse de la dyspnée 1. Antécédents personnels 2. Mode de vie 3. Circonstance de survenue 4. Le mode respiratoire 5. Signes associés 6. Aigue ou chronique B. Les signes de gravité 1. Respiratoire 2. Cardio-vasculaire 3. Neurologique C. Différents types de dyspnée 1. Dyspnée inspiratoire bruyante 2. Dyspnée aigue expiratoire : a) Asthme b) Autre cause : BPCO 3. Dyspnée aigue aux deux temps avec râles crépitants a) Oedème aigu du poumon b) La pneumopathie aigue 4. Dyspnée aigue sans bruit a) Embolie pulmonaire b) Anémie 5. Dyspnée aigue avec asymétrie auscultation a) Pneumothorax b) Pleurésie 6. Dyspnée de cause centrale ou métabolique a) Dyspnée de Kussmaul b) Dyspnée de cheynes-stokes 7. Dyspnée chronique a) Maladies cardiaques b) Maladies respiratoires 8. Dyspnée d’origine psychogène DOULEUR THORACIQUE a) Caractéristique d’une douleur : b) Recherche de signes de gravite c) Signe généraux d) Autres signes d’accompagnement A. Douleur d’origine pleuro pulmonaire 1. Mécanisme 2. Le Pneumothorax 3. Embolie pulmonaire 4. Pneumonie 5. La pleurésie 6. Douleur d’origine trachéo-bronchique 7. Douleur de l’épaule B. Douleurs d’origine cardio-vasculaire 1. Douleur coronarienne a) L’angor b) L’infarctus c) Mécanismes 2. Douleur péricardique a) Mécanisme 3. La dissection aortique C. Douleurs digestives 1. Douleur oesophagienne 2. Atteinte sous diaphragmatiques D. Pathologie pariétale 1. Les douleurs d’origine traumatiques 2. Atteinte sous diaphragmatiques 3. Les douleurs neuro-radiculaires E. Douleurs d’origine psychogène LA DYSPNEE AUX URGENCES La dyspnée est la perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté respiratoire Les patients dyspnéiques ont une perception de la dyspnée est très variable, fonction des mécanismes : - Sensation de manque ou soif d’ air - Sensation d’effort ou d’oppression liée a la respiration Cette perception est influencée par : - Des facteurs psychologiques - Des expériences antérieures (épisodes précédents, entraînement physique) Aux urgences, il faut prendre en charge plusieurs problèmes en même temps ! - Authentifier la dyspnée - Rechercher des signes de gravite - Faire un diagnostic - Commencer un traitement A. Analyse de la dyspnée L’interrogatoire et l’inspection sont les éléments initiaux essentiels et ils sont complétés par le reste de l’examen pleuro pulmonaire: Palpation,percussion et auscultation Et par un examen clinique complet Examens essentiels : - Le cliché de thorax - ECG - La gazométrie artérielle 1. Antécédents personnels - Age - Affections pleuro pulmonaire - Affections extra respiratoire - Allergie - Asthme - Les habitudes tabagiques (paquet années, age de début, type, interruption?) 2. Mode de vie - Profession (professions à risque sur le plan pulmonaire) - Le milieu socio familial (habitat, transplantation, animaux a domicile) - Les intoxications autres que le tabac - Les traitements 3. Circonstance de survenue - Repos, effort (Classification NYHA): le nombre d’étage le périmètre de marche l’habillage, l’alimentation - Position particulière : Orthopnée: impossibilité de maintenir le décubitus dorsal (OAP !!) Décubitus - Horaire : diurne nocturne - Facteurs déclenchants :Animal Facteurs saisonniers - Progressif ou brutal ? - Etat infectieux ? - Après traumatisme ? - Apres inhalation d’un toxique ? 4. Le mode respiratoire - Fréquence respiratoire : Polypnée-Tachypnée Bradypnée Apnée Selon le cycle : Inspiratoire Expiratoire Aux deux temps - Selon l’amplitude : En fuseau Ample aux deux temps 5. Signes associés - Analyse du thorax (circulation collatérale) - Couleurs des téguments et des muqueuses (exam mains, cyanose) - Douleurs - Palpation et auscultation - Signes généraux, cardio-vascu, neuro - Tirages des muscles respiratoires accessoires : -Sterno-cléido-mastoïdiens -Intercostaux - Contracture active des abdominaux à l’expiration - Respiration abdominale paradoxale 6. Aigue ou chronique Différencier une dyspnée aigue apparue en quelques minutes chez un sujet sans antécédent et une aggravation aigue d’une dyspnée chronique ? B. Les signes de gravité 1. Respiratoire - Fréquences respiratoire - Cyanose - Difficulté a la parole - Sueurs - Silence auscultatoire - Battement des ailes du nez - Tirages des muscles respiratoire accessoires - Signe de Hoover : Diminution paradoxale du diamètre de la base du thorax durant l’inspiration, cela traduit l’aplatissement du diaphragme qui devient inefficace tant que muscle inspiratoire 2. Cardio-vasculaire Pouls faible, filant et accéléré Chute de la pression artérielle Marbrures Augmentation du temps de recoloration cutanée 3. Neurologique Trouble de conscience Agitation Torpeur Confusion Désorientation Coma C. Différent type de dyspnée 1. Dyspnée inspiratoire bruyante - Dyspnée des obstacles haut situés - Plus fréquente chez l’enfant - Obstacle sur les voies aériennes hautes - C’est une urgence thérapeutique - Des causes différentes chez l’enfant et l’adulte Chez l’enfant -Laryngite aigue virale -Inhalation de corps étranger avec le syndrome de pénétration Chez l’adulte -Oedème de la glotte (œdème de Quincke) -Epiglottite infectieuse -Le cancer laryngé -Une compression trachéale haute 2. Dyspnée aigue expiratoire : a) Asthme : Crise nocturne de dyspnée expiratoire sifflante Thorax bloqué Râles sibilants a l’auscultation Crises répétitives Normalité entre les crises :la réversibilité Atcd d’atopie Atcd familiaux b) Autre cause : BPCO Bronchopathie chronique obstructive :c’est la bronchite chronique dans la majorité des cas: -Terrain -Tabagisme -Ronchi à l’auscultation 3. Dyspnée aigue aux deux temps avec râles crépitants Deux causes: l’ OAP et la pneumopathie a) Oedème aigu du poumon C’est une orthopnée Crépitants diffus Prédominant aux bases Ils témoignent de l’œdème alvéolaire Expectoration mousseuse b) La pneumopathie aigue - Contexte fébrile - Auscultation trouve des râles crépitants en foyer -La radiologie confirme un diagnostic 4. Dyspnée aigue sans bruit a) Embolie pulmonaire - Douleur basi-thoracique - Chez un patient ayant une thrombose - Signe d’insuffisance cardiaque b) Anémie 5. Dyspnée aigue avec asymétrie auscultation a) Pneumothorax - Douleur basi-thoracique - Sujet jeune avec morphologie - Examen: triade pathognomonique (Tympanisme, abolition du murmure vésiculaire, persistance des vibrations vocales) b) Pleurésie - Rarement une dyspnée aigue - Triade du syndrome d’épanchement liquidien (Matité, abolition du murmure vésiculaire, abolition des vibrations vocales) 6. Dyspnée de cause centrale ou métabolique a) Dyspnée de Kussmaul - 4 temps: Inspiration, pause expiration, pause - Polypnée régulière de grande amplitude - Atteinte neurologique ou acidose - Le rôle de la dyspnée est de favoriser l’élimination du CO2 b) Dyspnée de Cheynes-stokes - Dyspnée périodique - Amplitude croissante puis décroissante puis pause - Acidose rénale - Anémie - Intoxication 7. Dyspnée chronique a) Maladies cardiaques Insuffisance cardiaque gauche Péricardite chronique Données cliniques radiologiques, électriques b) Maladies respiratoires BPCO Maladies vasculaires pulmonaires Fibrose pulmonaire 8. Dyspnée d’origine psychogène DOULEUR THORACIQUE C‘est un motif fréquent de consultation aux urgences, dont les causes sont nombreuses L’interrogatoire est une étape essentielle, il permet de distinguer les différents types de douleur et doit être mené de façon scrupuleuse : ATCD médicaux et chirurgicaux ATCD familiaux cardiologiques Facteur de risque cardio-vasculaire: tabagisme, diabète, HTA, Hyperlipidémie a) Caractéristique d’une douleur : - Siège - Type de la douleur - Intensité - Irradiation - Horaire - Rythme - Facteurs déclenchant - Facteurs Calmants - Signe d’accompagnement b) Recherche de signes de gravite Respiratoires Neurologiques c) Signe généraux Fièvre Altération de l’état général (Amaigrissement, Asthénie, Anorexie = les 3 A) d) Autres signes d’accompagnement Digestifs: nausées vomissements Anxiété Mécanisme de la douleur Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive, les douleurs thoraciques sont donc liées : À une atteinte de la paroi (muscle, os…) De la plèvre Du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, aorte, myocarde) Voir la projection d’organes sous diaphragmatiques A. Douleur d’origine pleuro pulmonaire 1. Mécanisme Il n’y a pas de terminaisons nociceptives sur le parenchyme pulmonaire et la plèvre viscérale La douleur au cours des maladies pulmonaires est en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale L’innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux : la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique L’innervation de la plèvre médiastinale et de l’hémi diaphragme emprunte le trajet du nerf phrénique: la douleur correspondante se manifeste au niveau de l’épaule et du cou - Douleur brutale : le pneumothorax - Douleur en quelques minutes a quelques heures: embolie pulmonaire ou pneumopathie - Douleur progressive ou insidieuse: la pleurésie 2. Le Pneumothorax - Douleur aigue violente brutale - Décrite comme un coup de poignard - Au cours d’un effort - Chez un sujet jeune sans antécédent - Volontiers longiligne - Triade pathognomonique - La radio 3. Embolie pulmonaire - Douleur basi-thoracique sans irradiation - De début brutal :coup de poignard - Associée a une dyspnée à type de polypnée - Chez un patient ayant une thrombose - Anxiété+++ - Souvent des signes de gravité 4. Pneumonie - Douleur d’apparition rapide - Associée a une hyperthermie 39° - Une dyspnée - Parfois des signes de gravité respiratoire - Des signes physiques avec des crépitants et un souffle tubaire - Le cliché radiologique 5. La pleurésie - Douleur sourde basithoracique - Peu d’irradiation parfois l’épaule - Augmentée par l’inspiration profonde et la toux - Parfois importante en quantité il s’y associe une dyspnée d’effort - Triade clinique pathognomonique - La radio+++ 6. Douleur d’origine trachéo-bronchique - Douleur médiane rétro sternale - Décrite comme une brûlure : A l’inspiration profonde À la toux - Sans irradiation - Signification : Infection virale ou bactérienne Inhalation de produits ou de vapeurs irritantes 7. Douleur de l’épaule - peut avoir une origine thoracique - Le syndrome de Pancoast-Tobias du a un cancer de l’apex du poumon - Le syndrome du défilé cervico-thoracique B. Douleurs d’origine cardio-vasculaire 1. Douleur coronarienne - Siège : médio thoracique, rétro sternale, plutôt haut. - Type : douleur constrictive à type de poids ou d’étau. - Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche. - Intensité :souvent forte. - Signe d’accompagnement : anxiété +++ - Désignée du plat de la main a) L’angor - Douleur de courte durée - Survenant à l’effort,au froid, au vent - Imposant l’arrêt de l’effort - Cédant rapidement après quelques minutes de repos - Soulagée par les dérivés nitrés b) L’infarctus - Douleur nettement plus intense - Sensation de mort imminente - La douleur peut durer plusieurs heures - Elle n’est pas soulagée par le repos - Elle n’est pas soulagée par les dérivés nitrés c) Mécanismes - Dans la maladie coronaire, la douleur reste mal élucidés - Il est admis que des substances libérées lors de l’ischémie stimulent des terminaisons nerveuse nociceptives 2. Douleur péricardique - Douleur thoracique antérieure rétro sternale - Parfois constrictive - Sans irradiation - Permanente avec paroxysmes, prolongée - Augmentée par l’inspiration profonde et les changements de position - Augmentée en position allongée - Calmée en position assise, en antéflexion - Calmée par l’aspirine - Accompagnée de fièvre - De signes d’insuffisance ventriculaire droit - Et surtout du frottement péricardique : Bruit systolo-diastolique,sec et de timbre aigu a) Mécanisme - Les récepteurs nociceptifs sont localisés au niveau de la partie diaphragmatique du péricarde pariétal - Les fibres sensitives empruntent le nerf phrénique expliquant les douleurs fréquentes au niveau du muscle trapèze 3. La dissection aortique - Contexte d’HTA - Douleur médiane, intense, décrite comme une déchirure - Antérieure mais aussi dorsale - Migrante sans position antalgique - Souffle d’insuffisance aortique - Inégalité tensionnelle, asymétrie des pouls C. Douleurs digestives 1. Douleur oesophagienne - Peut évoquer une douleur coronarienne - Typiquement rétro sternale - Parfois soulagée par les dérivés nitrés - Mais pyrosis, dysphagie 2. Atteinte sous diaphragmatiques - Cholécystite - Ulcère gastro-duodénal - Pancréatite D. Pathologie pariétale Recherche d’une douleur a la palpation du thorax 1. Les douleurs d’origine traumatiques - Contexte évocateur - Déchirures musculaires ou fractures de cotes 2. Les douleurs des articulations chondro-costales - Sourdes - Reproduites a la palpation 3. Les douleurs neuro-radiculaires E. Douleurs d’origine psychogène Il s’agit d’une hypothèse d’élimination